Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи

Проблема лечения желтухи механической этиологии (син.: обтурационная, обструктивная, подпеченочная) остается одной из труднорешаемых до настоящего времени задач клинической хирургии [2, 3, 4, 13, 15]. Несмотря на обширный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика механической желтухи сложна, а позднее выявление истинной причины ее приводит к значительной задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства. Определенные достижения в лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с внедрением в клиническую практику лечебных учреждений современных (лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных) миниинвазивных технологий [1, 3, 4, 10, 17, 18]. Вместе с тем вопросы рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных в хирургической гастроэнтерологии.

Материалы и методы

Проанализирован опыт диагностики и лечения 247 пациентов с механической желтухой, поступивших в НМЦХ им. Н.И. Пирогова с 2004–2008 г. Больные были в возрасте от 17 до 81 года, среди них 114 женщин и 133 мужчин.

Традиционное оперативное лечение больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, печеночной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом и т.п., является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью [5, 8, 9]. Послеоперационная летальность пациентов с неопухолевой желтухой составляет 10,4–25,2%, а больных опухолевой желтухой может достигать 40% [3, 6, 12]. Высокая летальность после традиционных операций, проведенных на фоне длительной механической желтухи, требовала разделить лечебный процесс у этой тяжелой категории больных на два основных этапа: на первом этапе декомпрессию желчевыводящих путей с применением миниинвазив-ных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения желчной гипертензии (быстрая декомпрессия нежелательна, так как может привести к усугублению печеночной недостаточности, гемобилии), устранения эндогенной интоксикации (путем инфузионной терапии, гемодилюции, по показаниям плазмафереза), улучшения функционального состояния печени переходили к окончательному второму этапу лечения. Такой двухэтапный подход к лечению этой тяжелой категории больных находит в последние годы все большее число сторонников [7, 9, 11, 14, 16]. Широкое внедрение нами в последние годы в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных механической желтухой посредством применения щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей и способов санации протоков позволило существенно улучшить результаты лечения. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей с применением современных миниинвазивных технологий (эндоскопических, лапароскопических операций, операций из мини-доступа, операций под контролем УЗИ, рентгенотелевидения или эндоскопии) устанавливали индивидуально в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, возможностей стационара, квалификации специалистов.

Наиболее целесообразным считали применение эндоскопических методов желчеотведения при холан-гиолитиазе (особенно холедохолитиазе), поражениях терминального отдела общего желчного протока (непротяженные стриктуры, стеноз БСДК, папиллит и др.)

Результаты

Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ у 192 (77,73%) пациентов выгодно сочеталась с возможностью выполнения лечебных процедур (папиллосфинкте-ротомии, литэкстракции и литотрипсии, назобилиарного дренирования, санации желчных протоков, установки эндопротезов и др.) (табл. 1).

Лечебная тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литэкстракции и литотрипсии. Литэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных рентгенконтрастных исследований, при опасности вклинения конкрементов в терминальном отделе ОЖП, при множественных мелких конкрементах. Процедура противопоказана тогда, когда диаметр конкремента превышает диаметр ОЖП и размеры папиллотомического отверстия. Потребность в литэкстрации возникла у 20,57% пациентов. Эффективность механической ли-

Табл. 1. Вид минимально инвазивных технологий в лечении механической желтухи (I этап – декомпрессия желчевыводящих протоков)

Вид операции Число больных абс. % I. Эндоскопические методы РХПГ с временным ретроградным назобилиарным дренированием 66 23,4 РХПГ с эндоскопической дозированной папиллосфинктеротомией 47 16,67 РХПГ со стентированием 21 7,45 РХПГ с механической литэкстракцией 58 20,57 II. Пункционные методы Наружная холецистостомия под контролем УЗИ 41 14,54 Чрескожная чреспеченочная антероградная холангиостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и рентгено-ЭОП (электронно-оптического преобразователя на рентгеноэндоваскулярном комплексе «Integris V-3000») со стентовым эндопротезированием 29 10,28 III. Лапароскопические методы Лапароскопическая холецистостомия с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки 14 4,96 Лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока 6 2,13 Всего 282 100 тотрипсии достигла 86%. Назобилиарное дренирование тонким катетером, как правило, становилось завершающим этапом эндоскопических вмешательств. Широкие возможности назобилиарного дренирования позволили повысить эффективность эндоскопических методов лечения и уменьшить число возможных осложнений. Назобилиарное дренирование у 66 (23,4%) больных имело большое значение для проведения эндопротеза у 21, лечения наружного желчного свища у 3, холангиогенных абсцессов у 7, аспирации желчи для биохимического, цитологического и бактериологического исследования, временного дренирования желчных протоков при невозможности эндопротезирования у 45 пациентов. У 47 больных опухолевой обтурацией желчевыводящих путей после проведения контрастного исследования выполнены ПСТ, а 21 – назобилиарное дренирование с эндопротезированием (стенированием) внепеченочных и раздельное эндопротезирование печеночных протоков.

Эндоскопическое ретроградное дренирование значительно облегчало подготовку пациентов, не ухудшая их состояния, к последующим операциям на желчевыводящих путях, а эндопротезирование являлось окончательным этапом лечения у 16 неоперабельных больных. При невозможности применения, либо нецелесообразности эндоскопических методов декомпрессии и дренирования желчевыводящих протоков («высокий блок» желчновыводящих путей) у 29 пациентов использовали чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Наиболее физиологично наружно-внутреннее дренирование. Вмешательство заканчивали дозированной декомпрессией желчных путей в условиях ЧЧХС с последующим окончательным восстановлением оттока желчи оперативным способом. Дозированная декомпрессия желчевыводящих протоков осуществлялась путем регулирования просвета дренирующего катетера. Высокий уровень окклюзии у всех больных был обусловлен онкологическим процессом и диктовал единственно возможный метод декомпрессии – ЧЧХС. Во всех случаях стремились выполнить реканализацию опухоли с наружно-внутренним дренированием для последующего протезирования или стентирования ОЖП. При разобщении долевых печеночных протоков производили их раздельное дренирование, что было выполнено у 8 больных. В условиях гнойного холангита отдавали предпочтение наружному дренированию до полной санации желчевыводящих протоков и антибактериальной терапии с учетом ассоциации аэробной и анаэробной микробной флоры в 70,1% наблюдений. В 5 случаях нерезектабельной опухоли переводили наружное дренирование в наружно-внутреннее с последующим выполнением эндопротезирования.

Наружняя холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Лапароскопическую холецистостомию выполнили 14 больным, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем

УЗИ – 29. Желчеотведение через холецистостому при опухолевом поражении ограничено ввиду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока. Основным методом завершения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, в случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства, является эндопротезирование желчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводили, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного), а в неосложненных случаях оно было проведено одномоментно с дренированием желчных протоков. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков у 29 больных механической желтухой, обусловленной нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, являлось эффективным методом внутреннего дренирования, представляя собой один из вариантов современных миниинвазивных технологий, и рассматривалось нами как альтернатива хирургических операций у 12 пациентов.

Из 164 (66,40%) пациентов с заболеваниями, вызывающими острую непроходимость желчных протоков, с синдромом болевой механической желтухи, после I этапа – декомпрессии билиарной системы впоследствии оперировано 137 (83,54%). Лечение 27 (16,46%) больных было ограничено эндоскопическими оперативными вмешательствами I этапа (ПСТ – 20 (14,6%), временное стентирование – 7 (5,11%). Операции II этапа (радикальные – 124 (90,51%), паллиативные – 13 (9,49%) в этой группе больных (табл. 2) выполняли после купирования явлений печеночной недостаточности и нормализации уровня билирубина в крови (в среднем 4,8 суток). Лапароскопические холецистэктомии произведены 63 (28,64%) пациентам после выполнения ПСТ, холелитоэкстракции.

После неудачных попыток эндоскопической холели-тотрипсии и «фиксированных» крупных конкрементах ОЖП 44 (32,12%) больным произведены традиционные холецистэктомии с выполнением интраоперационной холедохоскопии, холелитотомии, дренирования ОЖП у 17 (12,41%), с наложением холедоходуоденоанастамоза у 27 (19,71%) пациентов. Эта группа больных характеризовалась наибольшим количеством выполненных радикальных оперативных вмешательств, из них более 50% – эндовидеохирургическим способом. Необходимо отметить, что желтуха у этих пациентов быстро поддавалась купированию в результате оперативных пособий I этапа, а явления печеночно-почечной недостаточности отмечены лишь в 17,4% наблюдений с синдромом СВР (острый панкреатит, холангит, билиарный сепсис).

Из 83 (33,60%) пациентов с заболеваниями, вызывающими хроническую (опухолевую) непроходимость желчных протоков, с синдромом безболевой механической желтухи, после I «декомпрессионного» этапа оперированы 63 (75,90%). Лечение 20 (24,10%) больных с местнораспространенными опухолями и четвертой стадией онкологического процесса ограничивали выполнением операций I этапа (эндоскопическое постоянное

Табл. 2. Характер оперативных вмешательств при заболеваниях панкреатобили-арной зоны, осложненных механической желтухой, после декомпрессии желчных протоков и купирования желтухи (II этап – радикальные и паллиативные традиционные хирургические операции)

Характер операции Число больных абс. % I. Радикальные оперативные вмешательства при холелитиазе Лапароскопическая холецистэтомия после ПСТ, холелитоэкстракции 63 28,64 Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, наружняя хо-ледохостомия (по Керу, Вишневскому, Холстеду) 17 7,72 Традиционная холецистэктомия, супрадуоденальная холедоходуоде-ностомия (по Юрашу) 27 12,27 II. Радикальные оперативные вмешательства при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желчевыводящих протоков Резекция общего желчного протока с формирорванием гепатикоэн-тероанастамоза 3 1,36 Панкреатодуоденальная резекция 4 1,82 Рассечение стриктуры общего желчного протока с формированием холедохоеюноанастомоза 23 10,45 III. Радикальные оперативные вмешательства при прочих болезнях панкреатоби- лиарной зоны Панкреатодуоденальная резекция 14 6,36 Продольная панкреатоеюностомия с холедоходуоденостомией (по Юрашу) 2 0,91 Цистодуодено-, цистоеюностомия на выключенной петле (по Ру) 13 5,91 Расширенная холецистэктомия с резекцией IV сегмента печени 2 0,91 IV. Паллиативные операции Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом (по Монастырскому-Шалимову) 17 7,73 Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом (по Герцену-Ру) 12 5,46 Холецистоеюно-, гастроеюностомия с энтеро-энтероанастомозом 14 6,36 Диагностические лапароскопии (удаление асцита, биопсия тканей) 9 4,1 Всего 220 100 стентирование – 19 (22,89%), внутреннее внутрипеченоч-ное стентирование после ЧЧХС – 8 (9,64%). Кроме этого, в этой группе произведено 9 (10,84%) диагностических лапароскопий, сопровождающихся удалением асцитической жидкости и взятием биопсийного материала, и 33 (39,76%) операции паллиативного характера (наложение билио-дигестивных (шунтирующих) операций – 29 (34,94%), при компрессии двенадцатиперстной кишки – наложение холецистоеюно-, гастроэнтероанастамозов – 14 (16,87%). Паллиативные (шунтирующие) операции проводили при технической невозможности выполнения эндопротезирования эндоскопическим или чрескожным чреспеченочным способом. Радикальные оперативные вмешательства при неопухолевых причинах желтухи выполнены 38 (45,78%) больным (рассечение стриктур – 23 (27,71%), продольная панкреатоеюностомия – 2 (2,41%), анастомозы кист поджелудочной железы с тонкой кишкой – 13 (15,66%). При раке головки поджелудочной железы, БДС, терминального отдела ОЖП и желчного пузыря выполнено 23 (27,71%) радикальных оперативных вмешательств (ПДР – 18 (21,69%), резекция ОЖП – 3 (3,61%), холецистэктомия с резекцией IV сегмента печени – 2 (2,41%). Механическая желтуха в этой группе носила упорный характер, сопровождалась тяжелым течением печеночно-почечной недостаточности, гемор- рагическими и водно-электролитными расстройствами, характеризовалась медленным купированием (от 3-х недель до 2-х месяцев после операций I этапа). Именно эта группа больных с механической желтухой характеризовалась наибольшим числом осложнений – 69 (83,13%) и летальных исходов – 5 (6,02%) (табл. 3).

Наиболее частыми осложнениями механической желтухи калькулезного генеза явились: ранний острый послеоперационный панкреатит – 20 (8,1%), острая язва ЖКТ, осложненная кровотечением – 24 (9,72%). Гнойносептические осложнения (нагноение послеоперационных ран – 28 (11,34%), пневмонии – 7 (2,83%), билиарный сепсис – 6 (2,43%)) наиболее часто проявлялись в послеоперационном периоде у пациентов с опухолями ОЖП, БДС, холедохолитиазом, сопровождающимся гнойным холангитом, холангиогенными абсцессами печени. Несостоятельность панкреатоеюно-, билиодигестивных анастомозов, сопровождающаяся желчеистечением и панкреатическими свищами – 7 (2,83%), прогрессирование печеночно-почечной недостаточности и геморрагических расстройств – 13 (5,26%), инфаркт миокарда – 2 (0,81%) – развились в группе пациентов старше 60 лет со злокачественным генезом механической желтухи (после ПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, резекции ОЖП по поводу аденокарциномы, расширенной холецистэктомии по поводу перстневидноклеточного рака, а также паллиативных операций по поводу неоперабельного рака панкреатобилиарнодуоденальной зоны).

Заключение

При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать уровень обтурации желчевыводящих путей (проксимальный или дистальный), распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани и состояние пациента (планируется ли после дренирования

Табл. 3. Послеоперационные осложнения и причины летальных исходов больных с механической желтухой

Характер послеоперационных осложнений

Число осложнений

Число летальных исходов

абс. % абс. % Несостоятельность панкреатоеюно-, билиодиги-стивных анастамозов, желчеистечение, панкреатические свищи 7 2,83 1 0,4 Ранний острый послеоперационный панкреатит 20 8,1 1 0,4 Внутрибрюшное кровотечение (аррозивное) 3 1,21 1 0,4 Острые язвы ЖКТ, осложненные кровотечением 24 9,72 Прогрессирование печеночно-почечной недостаточности и геморрагических расстройств 13 5,26 2 0,81 Билиарный сепсис 6 2,43 2 0,81 Гемобилия 1 0,4 Нагноение послеоперационной раны 28 11,34 Пневмония 7 2,83 Острый инфаркт миокарда 2 0,81 Всего 111 44,93 7 2,82 желчевыводящих протоков и декомпрессии выполнение радикального хирургического вмешательства), прогнозируемое время жизни после миниинвазивного вмешательства, если радикальная операция не показана, вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и уровень подготовленности хирурга к тому или иному виду операции.

Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап – декомпрессия желчных протоков, второй этап – выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств), позволил уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%, а летальность снизить до 2,8%.