Хирургическая тактика у больных раком щитовидной железы после нерадикальных и неадекватных операций

Актуальность. Проблема повторных операций по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ) является одной из сложных в тиреоидологии, так как связана с такими понятиями, как рецидив, остаточная опухоль, продолженный рост, мультицентричность, метастазирование, а также понятиями о нерадикальных и неадекватных операциях. Повторные операции по поводу РЩЖ в онкологических учреждениях – доволь- но частое явление и выполняются примерно в 28 % случаях. Мы в своей практике придерживаемся принципа, что нерадикальные оперативные вмешательства при РЩЖ это те операции, когда при клиническом, УЗИ, цитологическом и сцинтиграфическом исследовании определяется остаточная опухоль, поскольку в данном случае операция проводилась не по экстрафасциальной методике. К неадекватным оперативным вме- шательствам при РЩЖ относятся те операции, которые выполняются не по экстрафасциальной методике, но при обследовании остаточная опухоль не обнаруживается.

Цель исследования. Определить показания для повторных оперативных вмешательств у больных РЩЖ, оперированных в неонкологических учреждениях.

Материал и методы. Группу из 20 больных составили пациенты РЩЖ, которым ранее были проведены операции в других лечебных учреждениях по неэкстрафасциальной методике. Показанием для повторных операций послужило наличие узлового образования в щитовидной железе. Повторные оперативные вмешательства выполнялись в различных объемах по экстра-фасциальной методике.

Результаты. Четверо пациентов поступили в Воронежский областной онкологический диспансер после проведенного ранее оперативного лечения в сроки от 1 до 8 мес. У всех больных при УЗИ были описаны узлы в щитовидной железе, причем у троих – в обеих долях. В одном случае были выявлены увеличенные лимфатические узлы на шее. Одной больной выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия и в левой доле обнаружены узлы от 0,3 до 1,0 см в диаметре. При гистологическом исследовании поставлен диагноз – фолликулярный рак. Двум пациенткам произведена тиреоидэктомия в связи с обнаруженными множественными узлами в обеих долях щитовидной железы. Гистологическое исследование показало в одном случае фолликулярный рак, в другом – коллоидный зоб. В одном наблюдении была произведена операция на лимфатических путях шеи и гемитиреоидэктомия слева. Данные случаи можно расценить как нерадикальные операции, выполненные по поводу РЩЖ, хотя у одной больной при повторной операции рак не обнаружен. У остальных 16 пациентов с раком щитовидной железы в сроки от 2 до 25 лет были выполнены повторные операции. В зависимости от клинического обследования, УЗИ и находок во время операции 10 больным была выполнена гемитиреоидэктомия. Показанием для нее послужило наличие опухолевых узлов в одной доле щитовидной железы. При гистологическом исследовании рак был обнаружен в 7 случаях (папиллярный рак – в 5 и фолликулярный – у 2), хронический тиреоидит – в 2, узловой зоб – в одном случае. Субтотальная резекция щитовидной железы с удалением паратрахеальной клетчатки произведена одной больной, 6 больным повторные операции выполнены с большими техническими трудностями в объеме тиреоидэктомии. При этом рак был обнаружен в 5 случаях, в одном – аденома щитовидной железы.

Выводы. Повторные операции у больных раком щитовидной железы, выполненные в различные сроки после первого оперативного вмешательства, расценены нами в 4 случаях как нерадикальные, в 16 наблюдениях – как рецидив после неадекватных операций. Причем рак в узлах щитовидной железы был выявлен у 15 (75 %) из 20 пациентов. Метастазы в лимфатические узлы шеи и в паратрахеальную клетчатку обнаружены у 2 (10 %) из 20 больных, аденома и зоб – по 1 случаю, а аутоиммунный тиреоидит – в 3 (15 %) наблюдениях, причем однажды он сочетался с метастазом в паратрахеальную клетчатку. Наиболее частой операцией была гемитиреоидэктомия – 12 (60 %). Производились тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы в 7 (35%) и 1 (5 %) наблюдениях соответственно.