Хирургическая тактика у пациентов с пороком аортального клапана в сочетании с постстенотическим расширением восходящей аорты

По данным литературы пороки аортального клапана (АК) встречаются у 15 % больных с дилатацией проксимального отдела восходящей аорты (ВА) [1, 2].

До внедрения в клиническую практику методики Bentall H. и DeBono A. (1968) [3], главным недостатком которой является необходимость пожизненного применения антикоагулянтной терапии, высокие риски тромбоэмболических осложнений и кровотечений [4, 5] ввиду имплантации механического протеза, методом выбора хирургического лечения таких пациентов оставалось раздельное протезирование аортального клапана (ПАК). Если при АВА и пороке АК у большинства кардиохирургов на сегодняшний день нет никаких сомнений по поводу их протезирования клапансодержащим кондуитом по методике Bentall-DeBono или же раздельного ПАК и ВА, то при пограничных эктазиях аорты до 5 см до сих пор возникают многочисленные дискуссии по поводу методики хирургического лечения.

С одной стороны, у такой категории больных возможно выполнение изолированного ПАК, но с другой, такой подход подвергает больного риску повторных хирургических вмешательств в отдаленном периоде, связанному с аневризматическим расширением или расслоением ВА. И в качестве альтернативы рассматриваются различные варианты: одни хирурги отдают предпочтение ПАК в сочетании с аорторафией, другие предлагают дополнять это вмешательство окутыванием аорты, третьи ограничиваются окутыванием ВА без ее редукции, а четвертые предлагают изолированное ПАК без каких-либо вмешательств на ВА [6].

По рекомендациям Европейского общества кардиологов больным, которым предполагается хирургическое вмешательство на АК при диаметре ВА более 45 мм, следует рассмотреть возможность выполнения одномоментного протезирования АК и ВА [7], однако, в них нет указаний на метод выбора коррекции данной патологии.

Вопрос показаний к хирургическому лечению, степень гистологических изменений стенки аорты у больных с размером корня ВА до 5 см изучен и освещен в современной литературе недостаточно. Данную когорту пациентов с пограничной дилатацией ВА не выделяют в отдельную группу, что несет в себе высокий риск возникновения осложнений (разрыва или расслоения аорты).

Работа представляет собой проспективное исследование с уровнем доказательности II. Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с пороком АК в сочетании с постстенотическим расширением ВА менее 5 см путем сравнительной оценки отдаленных результатов изолированных операций на АК и комбинированного хирургического вмешательства на АК и ВА.

Материал и методы

С января 2010 до декабря 2015 года в отделении кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова было пролечено 69 пациентов с пороками АК в сочетании с постстенотическим расширением ВА от 4 до 5 см.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 35 (50,7 %) пациентов, которым было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство на АК и ВА, в контрольную группу – 34 (49,3 %) пациента, перенесших изолированные операции на АК (табл. 1).

Ввиду того, что большинство из исследуемых пациентов имели атеросклеротическую этиологию АВА, частота поражения артериального русла различных локализаций оказалась высокой, однако в исследование были включены только пациенты, не имеющие гемодинамически значимой патологии в других артериальных бассейнах.

Таблица 1

Демографические данные пациентов основной и контрольной групп исследования

Table 1

Demographic data of patients in the main and control groups of the study

Демографические данные Demographic data	Основная группа Main group	Контрольная группа Control group	P
Количество больных (n) Number of patients (n)	35	34
Средний возраст (лет) Average age (years)	56±12	58±11	0,47
Мужчины Men	28 (77,3 %)	27 (64,7 %)	0,26
Женщины Women	7 (22,7 %)	7 (35,3 %)	0,26

Спектр жалоб пациентов исследуемых групп сравнения преимущественно был связан с наличием или отсутствием сопутствующей патологии. Течение болезни варьировало от бессимптомного до выраженных кардиальных жалоб на боли в области сердца с иррадиацией в различные области тела, ощущения нехватки воздуха как в покое, так и при физической и психоэмоциональной нагрузке.

При аускультации у 45 (65,2 %) больных выслушивался ясный систолический шум во втором межреберье справа (стеноз АК). У 24 (34,8 %) пациентов помимо систолического шума выслушивался диастолический шум, свидетельствующий о наличии комбинированного порока АК.

Предоперационные эхокардиографические показатели сердца и размеры ВА представлены в таблице 2.

В большинстве случаев, поставить диагноз порока АК и определить характер АВА, ее топографическое расположение и необходимость хирургического лечения можно было на амбулаторном этапе, путем применения физикальных методов диагностики, общеклинических методов исследования, анамнестических и лабораторных данных, данных эхокардиографии (ЭХО-КГ) и мультиспиральной компьютерной томографии сердца и грудной аорты с внутривенным контрастированием.

Однако все пациенты были обследованы согласно стандартному предоперационному протоколу с обязательным выполнением лабораторных и инструментальных методов исследования, осмотром терапевта, кардиолога и, при необходимости, других смежных специалистов. Характеристика сопутствующей патологии и факторов риска, которые могли повлиять на уровень летальности и осложнений в послеоперационном периоде, представлена в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика средних размеров ВА и АК , эхокардиографических показателей сердца у пациентов основной и контрольной групп исследования

Table 2

Characteristics of the average size of aortic valve and ascending aorta echocardiographic parameters of the heart in patients of the main and control groups of the study

Размеры АК и ВА Dimensions of the aortic valve and ascending aorta	Основная группа Main group	Контрольная группа Control group	P
Синусы Вальсальвы, см Sinuses of Valsalva, cm	3,9±0,3	3,7±0,5	0,05
Синотубулярное соединение, см Sinotubular junction, cm	3,4±0,4	3,0±0,4	<0,001
Средний размер ФК АК, см Average size of fibrous ring of the aortic valve, cm	2,4±0,3	2,5±0,3	0,17
Средний диаметр ВА, см Average size of ascending aorta	4,5±0,4	4,3±0,5	0,07

Таблица 3

Сопутствующая патология и факторы риска у пациентов основной и контрольной групп исследования

Table 3

Concomitant pathology and risk factors in patients of the main and control groups of the study

Демографические данные Demographic data	Основная группа Main group, n=35	Контрольная группа Control group, n=34	P
Курение Smoking	9 (25,7%)	11 (32,4%)	0,54
Сахарный диабет Diabetes mellitus	3 (8,6%)	3 (8,8%)	0,98
Гипертоническая болезнь Hypertension	21 (60%)	18 (53%)	0,56
Заболевания почек Kidney diseases	2 (5,7%)	1 (2,9%)	0,57
Заболевания ЖКТ diseases of the gastrointestinal tract	3 (8,6%)	3 (8,8%)	0,98
ИБС coronary heart disease	4 (11,4%)	3 (8,8%)	0,72
ХОБЛ chronic obstructive pulmonary disease	5 (14,3%)	4 (11,8%)	0,76

По характеру и тяжести сопутствующей патологии пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы. Статистически достоверной разницы в исследуемых группах по данным критериям зафиксировано не было (p>0,05).

Операции в обеих группах исследования были выполнены через срединную стернотомию. Осуществляли доступ к сердцу, корню и восходящему отделу аорты, подключали аппарат искусственного кровообращения (ИК) по схеме дуга аорты – правое предсердие. Изолированное ПАК пациентам контрольной группы исследования проводилось по стандартной методике. Пациентам основной группы выполнялось стандартное раздельное ПАК и ВА.

Результаты и обсуждение

В отдаленном послеоперационном периоде через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции пациентам выполнялась контрольная ЭХО-КГ с целью оценки размеров ВА, показателей конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ) и объема левого предсердия (ЛП). Всем пациентам обеих групп исследования проводилось анкетирование на предмет оценки качества жизни, состояния психического здоровья и эмоционального функционирования после перенесенной операции. За основу был взят опросник SF-36 и оценивались вышеуказанные параметры по 8 стандартным шкалам. Полученные результаты обработаны на компьютере с использованием статистической программы «STATISTICA — 6,0» (США). Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Отсутствие достоверных различий принималось при p>0,05.

Функциональные показатели сердца через 24 месяца после операции представлены в таблице 4. У пациентов основной и контрольной групп исследования было отмечено значимое снижение показателей КДО и КСО, умеренное увеличение объема ЛП и практически неизменные показатели ФВ, показатели на протезированном клапане так же без значимой динамики. Статистически достоверная разница при межгрупповом сравнении зафиксирована по показателю КСО (p=0,01).

При контрольных осмотрах и обследованиях пациентов контрольной группы (рис. 1), которым выполнялось изолированное ПАК через 5 лет, выявлено следующее:

• •    у 20 (58,8 %) пациентов по данным ЭХО-КГ не отмечено значимого изменение размеров ВА;

• •    у 7 пациентов (20,6 %) отмечено увеличение размеров ВА ежегодно на 2 ± 0,4 мм;

• •    у 4 пациентов (11,7 %) отмечено увеличение размеров ВА ежегодно на 1 ± 0,3 мм.

При этом, 4 пациента (11,7 %) контрольной группы исследования умерли на фоне острого расслоения ВА.

Таблица 4

Характеристика показателей ЭХО-КГ у пациентов основной и контрольной группах исследования в отдаленном послеоперационном периоде через 24 месяца

Table 4

Characteristics of ECHOCG indicators in patients of the main and control groups of the study in the long-term postoperative period after 24 months

Показатели раннего п/о периода Indicators of the early postoperative period	Основная группа Main group	Контрольная группа Control group	P
ЛП, мл left atrium, ml	90±21	95,7±35	0,41
КСО, мл final systolic volume, ml	34±10	46±25	0,01
КДО, мл final diastolic volume, ml	60±15	55±9,6	0,9
ФВ, мл ejection fraction, ml	57±36	55±25	0,51
Ср. скорость кровотока на АК (объемная), см/сек Average blood flow rate on the aortic valve (volume), cm/sec	174±36	196±58	0,52
Ср. градиент на АК, мм рт. ст. Average gradient per aortic valve, mmHg.	15.2±5	16.6±4	0,84
Максимальный градиент на АК, мм рт. ст. Maximum gradient per aortic valve, mmHg.	22±4	25±7	0,76

Рис. 1. Размеры и характеристика АВА через 60 месяцев у пациентов контрольной группы исследования

Fig. 1. Dimensions and characteristics of ABA after 60 months in patients of the control group of the study

Кривые свободы от расширения ВА в 5-летний период наблюдения у больных, перенесших комбинированное ПАК и ВА и изолированное ПАК, представлено на рисунке 2.

Рис. 2 . Свобода от расширения восходящего отдела аорты в 5-летний период наблюдения у пациентов основной и контрольной групп исследования Fig. 2. Freedom from expansion of the ascending aorta during the 5-year follow-up period in patients of the main and control groups of the study

На графике отчетливо прослеживается тенденция к продолженному расширению диаметра ВА у больных, перенесших ПАК, в группе больных, перенесших комбинированное хирургическое вмешательство подобный рост не зафиксирован.

В основной группе исследования повторные операции в 5-летние сроки наблюдения потребовались 2 пациентам в связи с тромбозом клапана, в то время, как в группе контроля среди больных, перенесших изолированное ПАК, в 7 случаях (20,6 %) были выполнены реоперации протезирования ВА, что связано с прогрессивным ростом диаметра ВА в отдаленные сроки послеоперационного периода. Кривые свободы от реопераций у пациентов исследуемых групп представлены на рисунке 3.

В основной группе исследования в 5-летний период наблюдения умерло 3 пациента. В 1-м случае смерть произошла от прогрессирования онкологического заболевания, во 2-м – от несчастного случая, в 3-м – от последствия острого нарушения мозгового кровообращения.

В группе контроля в те же сроки наблюдения в общей сложности умерло 8 больных. В 1-м случаев больной погиб в автокатастрофе, во 2-м – от последствий перенесенной пневмонии, в 2-х других – от последствий острого нарушения мозгового кровообращения, в 4-х случаях отмечены кардиальные и/или аорто-ассоциированные летальные исходы. Общие кривые выживаемости представлены на рисунке 4.

Рис. 3. Свобода от реопераций в 5-летний период наблюдения у пациентов основной и контрольной групп исследования

Fig. 3. Freedom from reoperations in the 5-year follow-up period in patients of the main and control groups of the study

Из графика видно, что в 5-летний период наблюдения общая летальность пациентов в группе контроля преобладала над таковой в основной группе исследования. Кроме того, анализ кардиальных и аорто-ассоциированных смертей в те же сроки наблюдения показал очевидное преимущество комбинированного ПАК и ВА над изолированным ПАК (рис. 5). Так, в основной группе исследования, среди больных, перенесших комбинированное ПАК и ВА, ни в одном случае не было зафиксировано кардиальной или аорто-ассоциированной смерти. В группе сравнения, напротив, как уже упоминалось выше, было зафиксировано 4 летальных исхода от кардиальных и аорто-ассоциированных причин.

В результате анализа оценки качества жизни, выявлен его сниженный уровень, а также сниженный уровень состояния психического здоровья и эмоционального функционирования у пациентов контрольной группы, которым не выполнялось протезирование ВА, что мы связываем со страхом смерти у больных от расслоения и/или разрыва аневризматически расширенной ВА.

Рис. 4. Общая кривая выживаемости пациентов в 5-летний период наблюдения у пациентов основной и контрольной групп исследования

Fig. 4. The overall survival curve of patients in the 5-year follow-up period in patients of the main and control groups of the study

Рис. 5. Кривая выживаемости пациентов (кардиальная и аорто-ассоциированная летальность) в 5-летний период наблюдения у пациентов основной и контрольной групп исследования

Fig. 5. The survival curve of patients (cardiac and aorto-associated mortality) in the 5-year follow-up period in patients of the main and control groups of the study

Выводы

В отдаленном послеоперационном периоде (до 2-х лет наблюдения) среди пациентов, перенесших изолированное ПАК и комбинированное ПАК и ВА получены сопоставимые результаты функциональных показателей сердца (p>0,05).

Уровень эмоционального функционирования, психологического здоровья и качество жизни достоверно выше (p<0,05) у больных, перенесших одномоментное комбинированное ПАК и ВА.

В 20,6 % случаев у пациентов, перенесших изолированное ПАК, выявлено значимое увеличение диаметра ВА в течение 5 лет наблюдения, потребовавшее повторного хирургического вмешательства. В 11,7 % случаев был зафиксирован летальный исход на фоне острого расслоения ВА.

Учитывая высокие риски роста АВА, ее расслоения и разрыва, подтвержденные результатами исследования, больным с пороком АК при пограничных размерах АВА рекомендовано выполнять одномоментное ПАК и ВА.