Хирургическая техника лечения нестабильного os acromiale у спортсменов

Автор: Миленин О.Н., Бадтиева В.А., Егиазарян К.А., Пиманчев О.В., Арьков В.В., Ратьев А.П.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Клинические наблюдения

Статья в выпуске: 2 т.19, 2024 года.

Бесплатный доступ

Обоснование. Os acromiale является вариантом несращения апофиза акромиального отростка, встречается в 6–8% случаев у взрослого населения. Симптоматическая os acromiale может сопровождаться болевым синдромом, снижением мышечной силы при активных занятиях спортом. Цель. Разработка эффективного метода лечения симптоматической os acromiale у спортсменов. Материалы и методы. Предложена техника хирургического лечения нестабильной os acromiale у спортсменов, включающая мобилизацию свободного костного фрагмента акромиона, формирование костных тоннелей с использованием двуствольного направителя для параллельного рассверливания костных каналов и остеосинтез, при помощи двух канюлированных винтов. Заключение. Предложенная техника позволяет добиться надежной фиксации нестабильного фрагмента акромиального отростка без использования дополнительных трансплантатов с одновременной коррекцией формы акромиального отростка лопатки для предотвращения последующего развития импиджмент-синдрома и нарушения конгруэнтности акромиально-ключичного сочленения.

Еще

Акромион, импиджмент-синдром, Os acromiale, остеосинтез акромиона, плечевой сустав

Короткий адрес: https://sciup.org/140307054

IDR: 140307054   |   DOI: 10.25881/20728255_2024_19_2_164

Текст научной статьи Хирургическая техника лечения нестабильного os acromiale у спортсменов

Os acromiale является вариантом не-сращения апофиза акромиального отростка вследствие нарушения процессов оссификации, в результате этого образуется фиброзно-хрящевое соединение [1]. Встречается в 6–8% случаев [2] у взрослого населения, разделяется на несколько типов. При незначительном фрагменте его удаление является операцией выбора. В случае нестабильности значительного костного фрагмента его удаление может привести к функциональным нарушениям как в акромиально-ключичном сочленении, так и в средней, передней порциях дельтовидной мышцы. Для решения этой проблемы остеосинтез нестабиль- ного свободного костного фрагмента является методом выбора. Мы предложили новую технику остеосинтеза нестабильного фрагмента os acromiale с применением набора инструментов для артроскопической операции Латарже.

Хирургическая техника

Операция проводится в положении пациента «пляжное кресло», хирургический доступ выполняется параллельно вдоль латерального края акромиона в его средней трети по задне-верхней поверхности плечевого сустава (Рис. 1).

После рассечения фасции при помощи пункционной иглы определяется линия костного несращения (Рис. 2).

Костные фрагменты выделяются и мобилизируются тупым и острым путем при помощи скальпеля, распатора, электрокаутера с минимальной травма-тизацией окружающих тканей, в особенности мышц вращательной манжеты плеча, располагающейся под акромионом. На заднюю поверхность переднего (свободного) костного фрагмента акромиона устанавливается клювовидный направитель из набора для операции ар-троЛатарже (Coracoid Drill Guide «DePuy Mitek») (Рис. 3).

При помощи направителя проводятся две параллельные спицы (Coracoid K-wires «DePuy Mitek») в направлении сзади наперед (Рис. 4).

Рис. 1. Хирургический доступ производится в положении «пляжного кресла» перпендикулярно линии перелома в средней трети акромиального отростка по задней поверхности плечевого сустава.

Рис. 2. Выделен костный фрагмент и видна линия костного несращения.

Рис. 3. Набор инструментов, необходимых для операции.

Далее при помощи канюлированного сверла для проведения операции Латарже («DePuy Mitek» Glenoid 3.2mm Drill) производится рассверливание переднего свободного фрагмента акромиона в направлении сзади наперед (Рис. 5).

Производится анатомичная репозиция костных фрагментов. После чего ретроградно через ранее сформированные каналы после репозиции костных фрагментов проводятся параллельные спицы через основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад (Рис. 6).

Спицы выводятся чрескожно и фиксируются зажимом, после чего производится сквозное рассверливание основания акромиального отростка лопатки (Рис. 7).

Далее костные фрагменты фиксируются при помощи канюлированных винтов 4,0 мм (Рис. 8) с неполной резьбой под ЭОП-контролем.

Послеоперационный протокол

В послеоперационном периоде мы использовали иммобилизацию верхней конечности в отводящей шине на срок от 4 до 6 недель в зависимости от качества костной ткани и активности

Рис. 4. На заднюю поверхность свободного костного фрагмента установлен направитель для операции Латарже и проведены две параллельные спицы в направлении сзади наперед.

Рис. 5. Рассверливание свободного костного фрагмента акромиона в направлении сзади наперед.

Рис. 6. На переднюю поверхность акромиального отростка установлен направитель для операции Латарже и проведены две параллельные спицы в направлении спереди назад.

Рис. 7. Произведена репозиция костных фрагментов и рассверливание основания акромиона в направлении спереди назад.

Рис. 9. КТ и МРТ картина os acromiale левого плечевого сустава до оперативного лечения.

Рис. 8. По ранее проведенным направляющим спицам установлены канюлированные винты.

пациента. После окончания срока иммобилизации пациенту разрешали приступить к поэтапной разработке объема движений.

Клиническое наблюдение

Мужчина, 26 лет, профессиональный спортсмен (вольная борьба) получил травму во время тренировки в октябре 2022 г., отмечает появление нарастающего болевого синдрома при жиме штанги лежа с локализацией болей в области акромиального отростка лопатки. На МСКТ выявлен вусторонний os acromi-ale (Рис. 9), с левой стороны обнаруживается отек костной ткани и признаки нестабильности.

При клиническом обследовании отмечается болезненность в проекции акромиона. Объем движений в левом

Рис. 10. Послеоперационная рентгенограмма левого плечевого сустава после остеосинтеза акромиального отростка и КТ левого плечевого сустава через 6 месяцев после операции с полной консолидацией.

плечевом суставе не ограничен, мышечная сила сохранена.

Пациенту была выполнена операция по предложенной нами методике.

На контрольных рентгенограммах после операции: достигнута анатомическая репозиция костных отломков акромиона (Рис. 10).

Обсуждение

Остеосинтез нестабильного фрагмента при псевдоартрозе Os acromiale может быть осуществлен двумя путями: артроскопически [3; 4] из субаро-мильного пространства и открыто c использованием различных методов фиксации [5–7]. Однако, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения по оптимальному способу лечения данной патологии [8–12]. Недостатком артроскопической техники является необходимость обработки костных фрагментов при помощи бора, который удаляет большое количество костной ткани (порядка 5–8 мм), что может значительно сместить свободный фрагмент акромиального отростка после проведения репозиции и фиксации кзади и нарушить конгруэнтность в области акромиальной фасетки акромиально-ключичного сочленения, а также привести к артрозу и/или болевому синдрому, горизонтальной нестабильности и изменить архитектуру креплений волокон дельтовидной мышцы.

Предложенный нами способ позволяет эффективно использовать инструментарий, необходимый для проведения артроскопической операции Латарже, который позволяет провести винты параллельно и надежно фиксировать свободные фрагменты акромиального отростка в оптимальном положении.

Также при наличии акромально-го отростка 3 типа по классификации Bigliani можно выполнить закрытую клиновидную остеотомию верхней поверхности акромиона, что позволит сформировать акромиальный отросток 1 или 2 типа по классификации Bigliani и будет снижать степень выраженности субакромиального импиджмента (Рис. 11).

Недостатками предложенной техники является незначительный косметический дефект, не влияющий на функцию плечевого сустава.

В то же время прочность фиксации позволяет использовать предложенный нами способ в лечении данной проблемы у профессиональных спортсменов.

Рис. 11. Демонстрация изменения кривизны акромиона за счет остеосинтеза и клиновидной остеотомии.

Заключение

Таким образом, предложенная нами техника позволяет добиться надежной фиксации нестабильного фрагмента акромиального отростка без использования дополнительных трансплантатов с одновременной коррекцией формы акромиального отростка лопатки для предотвращения последующего развития импиджмент-синдрома и нарушения конгруэнтности акромиально-ключичного сочленения. Кроме того, предложенный нами доступ является малотравматичным для волокон дельтовидной мышцы, так как не затрагиваются места ее прикрепления.

Список литературы Хирургическая техника лечения нестабильного os acromiale у спортсменов

  • Tian Y, Simon F, Wen-Tao Z, et al. Os Acromiale: Reviews and Current Perspectives. Orthop Surg. 2019; 11(5): 738-744.
  • Джонсон Д. Оперативная артроскопия: В 2 т. — М.: Издательство Панфилова, 2015. — Т.1. — С.67.
  • Stetson WB, McIntyre JA, Mazza GR. Arthroscopic Excision of a Symptomatic Meso-acromiale. Arthroscopy Techniques. 2017; 6(1): e189–e194.
  • Colin S, Eric D, et al. Arthroscopic “Wallow” Procedure for Resection of Symptomatic Os Acromiale Pseudoarthrosis. Arthroscopy Techniques. 2021; 10(5): e1223-e1226.
  • Atinga M, Gregor R, Selvaraj KM, et al. Os acromiale open reduction and internal fixation: a review of iliac crest autogenous bone grafting and local bone grafting. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2018; 27(6): 1030-1036.
  • Dun-Ming G, Zu-Xi L, Qing W, et al. Fixation of os acromiale using polyester sutures: a novel surgical treatment. Ann Transl Med. 2019; 7(18): 448.
  • Arenas-Miquelez A, Ralph H. The unstable os acromiale: a cause of pain in the young athlete. JSES Int. 2020; 4(3): 559-563.
  • Spiegl UJ, Millett PJ, Josten C, et al. Optimal management of symptomatic os acromiale: current perspectives. Orthopedic Research and Reviews. 2018; 10: 7.
  • Hurst SA, Gregory TM, Reilly P. Os acromiale: a review of its incidence, pathophysiology, and clinical management. EFORT Open Reviews. 2019; 4(8): 525–532.
  • Lebus GF, Fritz EM, Hussain ZB, et al. Operative Treatment of Symptomatic Meso-Type Os Acromiale. Arthroscopy Techniques. 2017; 6(4): e1093–e1099.
  • Horton S, Smuda MP, Jauregui JJ, et al. Management of symptomatic os acromiale: a survey of the American shoulder and elbow surgeons. International Orthopaedics. International Orthopaedics. 2019; 43(11): 2569-2578.
  • Viner GC, He JK, Brabston EW, et al. Os acromiale: systematic review of surgical outcomes. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2020; 29(2): 402-410.
Еще
Статья научная