Хирургические методы коррекции эректильной дисфункции

                                            УДК 616.69-008.14

Эректильная дисфунция (ЭД) – это неспособность достигать эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта, и/или поддерживать ее, продолжающаяся более трех месяцев [1]. Термин «эректильная дисфункция» в 1988 г. был предложен Национальным институтом здоровья США, а уже в 1992 принят международными организациями урологов и андрологов [2].

Распространенность ЭД в среднем по миру составляет 20–30 %, при этом частота встречаемости напрямую зависит от возраста, так в 20 лет ЭД наблюдается у 2–3 % мужчин, в то время как к 80 годам распространенность составляет 50–80 % [3]. Однако наблюдаются значительные статистические колебания среди различных стран [4].

Согласно исследованию G. Corona и соавторов (2010), в которое вошло 3 369 мужчин, проживающих в странах Европы, в возрасте от 40 до 80 лет, ЭД cтрадают 40 % опрошенных [5]. А по данным J. Calzo и соавт. (2020) среди 2 660 сексуально активных мужчин в возрасте от 18 до 31 года, проживающих в США, 11,3 % страдают ЭД легкой степени и 2,9 % – умеренной или тяжелой степени [6]. Под руководством профессора Д.Ю. Пушкарая в 2012 году было проведено эпидемиологическое исследование распространенности ЭД в Российской Федерации при использовании опросника МИЭФ–5. В результате было выявлено, что признаки ЭД отсутствуют у 10,1 % опрошенных мужчин, легкая степень ЭД была отмечена у 71,3 %, средняя степень – у 6,6 % и тяжелая степень – у 12 % респондентов [7].

Среди факторов риска развития ЭД большое значение имеет наличие сопутствующих патологий. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь, системный атеросклероз, дислипидемии в значительной степени повышают риски развития ЭД. Также немаловажную роль в развитии ЭД играет наличие в анамнезе лучевой терапии и перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза [8].

Со стороны патофизиологии на сегодняшний момент принято выделять васкуло-генную, нейрогенную, анатомическую (структурную), гормональную, психогенную, травматическую, вызванную лекарственной терапией, и смешанную ЭД [6, 8].

При выборе того или иного метода лечения особое внимание стоит уделить патофизиологическому типу ЭД, возрасту пациента, наличию сопутствующей патологии, предшествующему лечению, а также предпочтениям пациента [9].

Различные авторы рассматривают венозную хирургию как наиболее оптимальный метод лечения ЭД у молодых пациентов с венозной утечкой. Оперативные методики, применяемые на сегодняшний день в лечении венозной ЭД, представлены лигированием глубокой дорсальной вены [10], резекцией глубокой дорсальной вены [11], спонгиолизисом [12], погружением глубокой дорсальной вены в дубликатуру белочной оболочки [13], плика-цией ножек полового члена [14], формированием искусственного мышечного жома посредством транспозиции m. gracilis на промежность [15].

Лигирование, резекция глубокой дорсальной вены, гофрирование ножек полового члена не всегда являются физиологически обоснованными методиками, так как развивающаяся в кавернозных телах венозная гипертензия постоянного характера способствует развитию коллатералей с формированием другого пути венозной утечки с одной стороны, и приводит к склерозу кавернозных тел с другой [16, 17].

Спонгиолизис не может быть рассмотрен как самостоятельный метод лечения дистальной венозной утечки, необходимо вмешательство на основном венозном коллекторе [16].

Наиболее физиологичными и обоснованными со стороны патогенеза развития венозной утечки являются методики, построенные на временном устранении венозного сброса в фазу тумесценции. К данным методам относится погружение глубокой дорсальной вены в дубликатуру белочной оболочки при дистальном сбросе и формирование искусственного мышечного жома посредством транспозиции m. gracilis на промежность – при проксимальном [13, 18].

По данным различных авторов эффективность венозной хирургии сильно разнится, достигая 94 % в ближайшие сроки и 61 % – в отдаленные [17].

В связи с развитием и распространением рентгенэндоваскулярных технологий в 1987 году французскими хирургами во главе с P. Courtheoux была предложена методика коррекции веногенной ЭД. 46 пациентам с веногенной ЭД была проведена эмболизация глубокой дорсальной вены (ГДВ). Наблюдение показало, что 57 % пациентов восстановили удовлетворительную сексуальную активность и 15 % – довольно удовлетворительную [19].

В дальнейшем данное направление активно развивалось и стало использоваться не только при веногенной ЭД, но также и при ар-териогенной, в связи с чем в последнее время обретают популярность интервенционная эндоваскулярная хирургия сосудов внутренней подвздошной артерии (ВПА), включающая селективную ангиопластику и стентирование при подтвержденной васкулогенной ЭД [20, 21]. В своих исследованиях Э.А. Повелица доказал, что рентгенэндоваскулярная коррекция стено-окклюзивных поражений наружних и внутренних подвздошных артерий улучшает кровоток как в магистральных артериях, так и в мелких артериальных коллате-риях полового члена. Стоит отметить, что выполнение селективных и суперселективных эндоваскулярных операций на ВПА возможно только на ранних стадия патологического процесса. При выраженном снижении артериальной перфузии полового члена предпо- чтительна комбинированная реваскуляризация полового члена (комбинация открытой и эндоваскулярной реваскуляризаций) [20].

Однако, до использования рентгенэндо-васкулярных технологий для коррекции ЭД уже активно разрабатывались методики открытых микрохирургических оперативных пособий, улучшающих артериальную перфузию кавернозных тел. Оперативное лечение ЭД посредством реваскуляризации полового члена в настоящее время приобретает все большую актуальность в связи с внедрением микрохирургической техники в реконструктивную урологию, а также со значительным числом молодых пациентов с данной патологией.

Эра реваскуляризаций полового члена началась в 1973 году, когда чешский хирург Vaclav Michal предложил технику, которая представляла собой создание аностомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозными телами, при этом удовлетворительный результат достигал 60 % [22]. Методика Michal I оказала неоценимый вклад в развитие реваскуляризации при ЭД несмотря на наличие большого количества осложнений [23].

В 1977 V. Michal разработал методику Michal II, которая представляет собой формирование эпигастрико-пенильного анастомоза путем соустья между нижней эпигастральной и дорсальной артерией полового члена [23]. По данным различных авторов положительный эффект отмечался в 60–80 % [24], однако эффективность через 5 лет не превышала 40 % [25].

В дальнейшем разными авторами было предложено множество методик реваскуляризации полового члена, отличающиеся как донорским сосудам, так и методом наложения анастомоза (F. Goldast (1982), I. Sharlip (1984), D. Hauri (1986), G. Carmignani (1987)) [26–29]. Но особого внимания заслуживает новаторская методика, разработанная в 1982 году французским хирургом R. Virag, заключающаяся в реваскуляризации кавернозных тел посред- ством ретроградного кровотока через глубокую дорсальную вену. Это стало началом новой эры в реваскуляризации полового члена при ЭД, когда впервые была предложена методика артериализации ГДВ [27].

В России наибольшую популярность обрели методики российского хирурга В.А. Ковалева. Им были предложены модификации методик Hauri и Virag [30]. Операция Virag-Ковалев длительное время оставалась наиболее часто используемой в России методикой реваскуляризации полового члена. Ее суть состоит в наложении анастомоза между эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной по типу конец в бок, при этом все боковые и огибающие притоки глубокой дорсальной вены лигируются у корня и у головки полового члена, а в дистальной трети основной ствол глубокой дорсальной вены, до его деления на венозное сплетение головки полового члена, анастомозируется с одним из кавернозных тел [30, 31].

Основными недостатками всех методик были высокие показатели тромбоза анастомоза, а также высокая инвазивность и косметический дефект. В 2018 году под руководством профессора П.С. Кызласова была разработана, запатентована (RU 2703110 C1) и внедрена в клиническую практику новая методика реваскуляризаций полового члена – антеградная экстраперитонеоскопическая реваскуляризация полового члена. Суть методики заключается в создании антеградного анастомоза между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной. Антеградное подключение артерии позволяет не нарушить естественный ток крови по ГДВ, что позволяет снизить риски тромбоза анастомоза. Также стоит отметить, что забор донорской артерии производится эндоскопически, что снижает как послеоперационный косметический дефект, так и уменьшает количество койко-дней и реабилитацию пациентов [32, 33].

Реваскуляризация полового члена является эффективным методом лечения пациентов с васкулогенной ЭД, однако данная методика имеет строгие критерии включения и исключения, соответственно не может использоваться повсеместно. Пациентам с тяжелыми формами ЭД единственным методом гарантированной сексуальной реабилитации является эндофаллопротезирование.

История протезирования полового члена начинается в далеком 1565 году, когда появились первые литературные упоминания о наружном протезе полового члена, внешне схожем с наружными эректорами, автором которого стал Амбруаз Паре [34]. Интракавернозная имплантация полового члена впервые была проведена в России профессором Богоразом в 1936 году [35]. В качестве протеза был использован аутохрящ 10 ребра, однако операция сопровождалась обширной травматизацией тканей и в некоторых случаях лизисом хряща. Уже с середины ХХ века в качестве материала для протезов стали использовать акрил и полиэтилен, что значительно улучшило результаты. Наилучшие результаты были достигнуты, когда на смену данным материалам пришел более инертный силикон [36–38].

На сегодняшний момент лидирующие позиции заняли полужесткие (однокомпонентные) и гидравлические протезы (двух- и трехкомпонентные) [39]. Полужесткие протезы представляют из себя силиконовые цилиндры, которые имеют достаточную регидность для проведения полового акта, а также достаточную гибкость для комфортной жизни. Гидравлические протезы многокомпонентные, состоят из помпы, резервуара и цилиндров. Активация протеза происходит за счет изменения давления внутри системы путем нажатия на помпу. Установка гидравлических протезов позволяет максимально сохранить физиологичность процесса эрекции [40].

Осложнения фаллопротезирования разделяют на интраоперационные и послеоперационные. К интраоперационным осложнениям относят перфорацию кавернозных тел, мочевого пузыря (при установке резервуара в Ретциево пространство), повреждение элементов протеза. К послеоперационным осложнениям относят протезную инфекцию (по разным источникам частота встречаемости от 1,1 до 20 %), осложнения, связанные с несоответствием размеров пенильных имплантатов и кавернозных тел, эрозии. Также описаны случаи производственного брака помпы, цилиндра, нарушения герметичности системы. Стоит отметить, что частота встречаемости осложнений фаллопротезирования прямопропорциональна опыту оперирующего хирурга и медицинской организации, где проводятся данные операции [40, 41].

Заключение

На сегодняшний день накоплено великое множество методов лечения ЭД, включающих в себя микрохирургические сосудистые, эн- доваскулярные и имплантационные технологии. Многовековой опыт лечения данной патологии включает в себя методики, созданные для лечения разных патофизиологических вариантов развития ЭД. На современном этапе оперативной коррекции ЭД существуют отдельные варианты, которые предпочтительнее для лечения молодых и пожилых пациентов, артериогенной, веногенной и смешанной формы данного заболевания. Однако, несмотря на накопленные знания, разнятся данные об эффективности каждой из методик. Антеградная экстраперитонеоскопическая реваскуляризация полового члена является эффективным методом лечения ЭД с минимальным количество послеоперационных осложнений. Однако все реваскуляризирующие оперативные вмешательства, будь то классические реваскуляризации или же эндоваскулярные вмешательства, требуют тщательного подбора пациентов. Поэтому смело можно заявить, что нет предела совершенству, и, возможно, «идеальные» методы хирургического лечения ЭД еще ждут нас в будущем.