Хирургические подходы в диагностике и лечении перфораций дивертикулов тощей кишки

Дивертикулы тонкой кишки встречаются редко. Обнаруживаются в 0,06-1,3% случаев [1,2]. Самый известный дивертикул, дивертикул Меккеля, является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта [3]. Среди тонкокишечных дивертикулов около 75% выявляется в тощей кишке, 20% – в подвздошной, 5% – в обоих указанных отделах [4]. Распространенность увеличивается с возрастом и достигает своего пика в 6-е и 7-е десятилетия жизни. Дивертикулы тощей кишки обычно протекают бессимптомно до развития осложнения: острый и хронический дивертикулит, кишечная непроходимость, разрыв дивертикула, кишечное кровотечение, которые встречаются у 30–60% больных [5-7]. При этом перфорация дивертикула стоит далеко не на первом месте. Возникает вследствие изъязвления дивертикула тонкой кишки, дискинезии, повышенного внутрипросветного давления, пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. Более чем у 80% пациентов наступает внезапно и является первым проявлением патологии. Задержка диагноза при таком состоянии может стать фатальной. Выполнение лапароскопии при сохраняющихся болях в животе, особенно у пожилых пациентов, позволяет своевременно диагностировать это грозное осложнение.

Презентация случаев

В марте и мае 2017г. в отделении хирургии №2 ГБУ РО «ОКБ» находились на лечении 2 больных с жалобами на интенсивные боли в животе, преимущественно в левой половине. Пациентки 67 и 84 лет, госпитализированы через 12 и 18 часов с момента ухудшения соответственно. Причем в первом слу-

чае превалировали жалобы на острое начало заболевания, а во втором (у 84 летней пациентки) отмечается постепенное нарастание болевого синдрома. При обследовании в приемном покое выполнялось УЗИ брюшной полости, при котором свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. На обзорных Rg-граммах брюшной полости патологических уровней жидкости и газа у пациенток также не выявлено. В крови лейкоциты 14,4*109/л и 4,8*109/л соответственно. Пациенткам в срок до 3х часов с момента госпитализации выполнена диагностическая лапароскопия в связи с появлением перитонеальных симптомов. В обоих случаях, при осмотре тонкой кишки, в 20 см от связки Трейтца, выявлен фрагмент тощей кишки (длиной до 50 см), с множественными дивертикулами, размером максимально до 3-4 см в диаметре, расположенными как по брыжеечной, так и противобрыжеечной поверхности. При этом в одном из дивертикулов участок некроза 0,5 см с точечным перфорационным отверстием и подтеканием кишечного содержимого. В обоих случаях в области левого латерального канала до 100 мл мутного серозного выпота с единичными хлопьями фибрина - осушен. Интраоперационно установлен диагноз: Дивертикулы тощей кишки с перфорацией. Диффузный серознофибринозный перитонит. Пациенткам выполнена лапаротомия с последующей резекцией участка тощей кишки с дивертикулами и зоной перфорации. Межкишечный анастомоз в обоих случаях сформирован по типу конец в конец однорядным обвивным швом. Послеоперационный период протекал гладко. Обе пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии на 5 сутки. Гистологическое заключение подтвердило наличие ди-вертикулеза тощей кишки, дивертикулит с перфорацией.

Обсуждение

Дивертикулы тощей кишки протекают бессимптомно, и зачастую именно осложнение приводит пациента в медицинское учреждение [6, 7]. Перфорация дивертикула требует соответствующего оперативного лечения. Предложены различные хирургические методы [8, 9]:

• 1)    ушивание перфорации (в том числе с дополнительной фиксацией большого сальника);

• 2)    инвагинация дивертикула;

• 3)    сегментарная резекция измененного участка тонкой кишки. Первые два метода вызывают сомнения, так как сохраняется возможность рецидива заболевания [2]. При наличии осложнений именно резекция измененного участка кишки выглядит предпочтительным вариантом операции.

Рис. 4. Операционный макропрепарат

Рис. 1. Дивертикул тощей кишки

Рис. 2. Участок тощей кишки, сложенный в виде «двустволки», и дивертикул с перфорационным отверстием

Рис. 3.Операционный макропрепарат тощей кишки с дивертикулом с перфорационным отверстием и с интактными дивертикулами

Заключение

Дивертикулы тощей кишки могут явиться источником инфицирования брюшной полости у пожилого пациента. Заболевание сложно диагностировать, поэтому важно рассматривать перфорацию дивертикула как причину острой боли в животе. Активная хирургическая тактика, в том числе с применением современных лапароскопических технологий на диагностическом этапе, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с перфорацией дивертикулов тощей кишки. Вариантом хирургического лечения в этом случае следует рассматривать сегментарную резекцию измененного участка тонкой кишки.