Хирургический этап в комплексном лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы

Церебральные метастазы рака молочной железы являются грозным осложнением онкологического процесса. Несмотря на диссеминацию процесса многие пациентки живут и получают лечение годами, в отличие от пациентов с церебральными метастазами других злокачественных опухолей (рак легкого, меланома, почечноклеточный рак). И на разных этапах метастатической болезни этим пациенткам могут быть предложены различные виды лечения: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия, радиохирургия, хирургическое лечение. Однако стандартов определяющих показания к хирургическому лечения при церебральных метастазах рака молочной железы в настоящее время нет. В статье описываются хирургические методики, определяются показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Эпидемиология церебральных метастазов рака молочной железы

Церебральные метастазы РМЖ занимают второе место среди всех метастазов злокачественных опухолей в головном мозге. В России нет статистических данных о частоте поражения головного мозга метастазами рака молочной железы. Однако принимая во внимание статистику заболеваемости раком молочной железы [2] и учитывая данные кооперативных исследований по частоте церебрального метастазирования [6] можно получить условную цифру — около 10,2 пациенток на 100.000 населения в год (14.000 пациенток в год). По сравнению с первичными опухолями головного мозга — 3,8 пациентов на 100.000 населения в год (5320 пациентов в год) [2]. И количество больных с церебральными метастазами рака молочной железы неуклонно растет, что связано с совершенствованием методов нейровизуализации, увеличения сроков жизни онкологических больных. В ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1990 по 2012 г зарегистрировано 6050 случаев рака молочной железы, из них церебральные метастазы отмечены в 462 случаях, что составило 7,6% [5]. Согласно данным Американского общества по изучению рака в 1996 г число новых случаев рака молочной железы составило 185.700, смертность в этом же году 44.560 пациентов. На вскрытии церебральные метастазы обнаружены в 13.368 случаях, что составляет 30% умерших в год с церебральными метастазами рака молочной железы. По дан- ным мировой литературы частота метастазирования рака молочной железы в головной мозг по данным аутопсии составляет 21% — 30%, по клинико-рентгенологическим данным 23% [7]. Частота церебрального метастазирования рака молочной железы у Her- 2 neu. позитивных больных составляет от 26% до 48%. У 40% больных с гиперэкспрессией Her- 2/ neu. метастазы в головной мозг развиваются в течении первых 2–3 лет заболевания. Так же высок риск метастазирования у пациенток с мутацией гена BRCA 1. Процентное соотношение церебральных метастазов рака молочной железы от всех церебральных метастазов составляет от 10% до 21%. Одиночное церебральное метастазирование отмечается более чем в 40% случаях. Случаи синхронного поражения при раке молочной железы единичны и составляют не боле 3%. Время до появления церебральных метастазов при метахронном метастазировании по данным мировой литературы от 21 до 40 мес. [8].

Хирургическое лечение пациентов с церебральными метастазами рака молочной железы

Хирургическое лечение пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы не считается стандартом, хотя первое сообщение об успешном долгосрочном выживании после хирургического лечения (2 года) было опубликовано в 1944 г. В настоящее время было бы неверно сравнивать такие методики как хирургия, лучевая терапия или радиохирургия. Что лучше, а что хуже? Каждая методика имеет свои показания и противопоказания. И должна применяться на определенных этапах метастатической болезни, в тех случаях когда применение других методов лечения сопряжено с большим риском для пациентов или невозможно по функциональным или техническим причинам. Так основным преимуществом хирургической методики является быстрое устранение неврологической симптоматики и создание плацдарма для других видов лечения. А количество осложнений после хирургического метода не больше чем после консервативных методик. В то же время не все метастазы доступны рукам хирурга, тогда на помощь приходят другие методы лечения (лучевая терапия, радиохирургия). Анализируя собственные данные и данные мировой литературы в настоящее время можно определить ряд стандартов и рекомендаций к хирургическому лечению пациенток

JOURNAL

OF MALIGNANT TUMOURS с церебральными метастазами рака молочной железы. Хирургическое лечение может быть предложено пациентам:

• 1)    С солитарным поражением головного мозга при наличии дислокационной и компрессионной неврологической симптоматики (стандарт), приложение № 1.

• 2)    С единичным поражением головного мозга в случае отсутствия прогрессирования онкологического процесса на экстракраниальном уровне и наличия неврологической симптоматики (рекомендация), приложение № 1.

• 3)    При множественном церебральном поражении — в случае жизнеугрожающего состояния, возникшие вследствие масс-эффекта, кровотечения или гидроце-фалиии, либо когда одно из образований определяет клиническую картину и тяжесть состояния пациента и имеются резервы дальнейшего консервативного лечения пациентки после удаления одного из очагов (рекомендация), приложение № 1.

• 4)    При олигометастатическом поражении (2–4 очага) возможно удаление всех топически разобщенных метастазов с изменением позиционирования больного за одну операционную сессию (опция) (рис 4).

Одной из немаловажных проблем при хирургическом лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы является проблема локальных рецидивов, частота которых по данным мировой литературы достигает 40%-60% [8]. Это на наш взгляд связано с неверно выбранной тактикой и техникой хирургического вмешательства. Зачастую церебральные метастазы удаляются фрагментарно, без учета структурно-морфологических особенностей, что приводит к раним рецидивам. В нейрохирургическом отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН с 2004 г. выполнено более 150 операций по поводу одиночных и множественных церебральных метастазов РМЖ. Технику и объем хирургического вмешательства в большей степени определяет структурная организация церебральных метастазов. Наиболее часто церебральные метастазы рака молочной железы имеют солидную структуру, с глубиной инфильтрации перифокальной мозговой ткани от 1 до 8 мм. В этих случаях макроскопически удается проследить четкую границу опухоли с перифокальной мозговой тканью, которая представлена бесструктурной, малососудистой зоной размягченного мозгового вещества. Ангиоматоз наиболее выражен на границе опухолевого узла и перифокальной мозговой ткани толщиной 1–2 мм. Удаление церебральных метастазов единым блоком выполняется путем включения зоны перифокального мозгового вещества толщиной до 10 мм в блок с удаляемым метастазом, при физиологической дозволенности. Что является важным фактором абластичности операции. При этом проводится аспирационная микроскелетизация питающих патологических сосудов в перифокальной зоне, с последовательной коагуляцией каждого из них. При удалении более васкуляризированных метастазов во избежание интенсивного кровотечения из ложа опухоли целесообразно несколько расширить зону перифокальной аспирации, что бы не входить в непосредственный контакт с патологическими сосудами (рис. 1). Удаление церебральных метастазов рака молочной железы возможно и из функционально важных зон, без нарастания неврологической симптоматики (рис. 2). Количество локаль- ных рецидивов при данной методики по нашим данным (150 пациенток) составляет не более 5% [1,3,4].

Наиболее технически сложным является удаление крупных метастазов кистозной и солидно-кистозной структуры. В отличие от гладкостенных кист, образуемых астроцитомами или ангиоретикулемами, при которых большая часть стенок кисты лишена опухолевых элементов и может оставаться не удаленной при условии опорожнения кистозной полости и резекции опухолевого узла, при кистозных церебральных метастазах необходимо стремиться удалить все стенки такой кисты. Поскольку они рыхлые, плохо отделяются от прилежащего мозгового вещества и при удалении часто разрываются, возникает риск оставления участка стенки кисты в ране, что приводит к быстрому рецидиву метастаза. Пациенты с такой структурной организацией церебральных метастазов представляют довольно сложную группу. Практически у всех больных была выражена неврологическая симптоматика, а наличие больших кистозных компонентов являлось поводом отказа таким больным в проведении химиолучевой терапии. В таких случаях, при крупных метастазах кистозной и солидно-кистозной структуры, применялась методика имплантации резервуара Оммайа в кистозный компонент опухоли [1,3,4]. Методика позволяет в быстрые сроки добиться клинического улучшения состояния больных (2–3 сутки) и продолжить комплексное лечение уже на 7–8 сутки. (рис. 3)

Наличие множественных церебральных метастазов не является в настоящее время абсолютным противопоказанием к нейрохирургическому лечению. Обычно показания к оперативному вмешательству определяются на консилиуме с участием нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов. Кандидатами на хирургическое лечение являются пациенты с наличием одного или нескольких симптомных церебральных метастазов, определяющих тяжесть состояния пациента, либо вызывающих нарушение жизненно важных функций организма [1,3,4]. Также важными условиями являются хорошо контролируемый онкологический процесс на экстрацеребральном уровне, наличие резервов к дальнейшему лечению после хирургического вмешательства. За одну операционную сессию могут быть удалены как один, так и несколько церебральных метастазов. Причины смерти пациентов с церебральными метастазами рака после краниотомии связаны не только с проблемами на церебральном уровне, часто причиной смерти (от 30% до 81%) являются экстракраниальные проявления заболевания.

Выводы

В настоящее время, несмотря на успехи химио- и лучевой терапии в лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы, развитие таких методов как радиохирургия и радиотерапия, хирургический метод является важным этапом в комплексном лечении таких пациенток. Причем число осложнений и смертей после хирургического вмешательства не выше чем при применении консервативных методов лечения. Анализ собственных и литературных данных позволяет в настоящее время определить ряд стандартов и рекомендаций к хирургическому лечению пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы (приложение).

Рак молочной железы с метастатическим поражением головного мозга

Приложение № 1

Алгоритм лечения единичных церебральных метастазов рака молочной железы

Алгоритм лечения множественных церебральных метастазов рака молочной железы

Хирургический этап в комплексном лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы

Приложение № 2

Рисунок 1

б. Макропрепарат

а. Метастаз рака молочной железы солидной структуры в правой затылочной доли головного мозга.

МРТ головного мозга с контрастным усилением, Т 1 режим сагиттальная проекция

Рисунок 2

• а.    Метастаз рака молочной железы

солидно-некротической структуры в области центральной борозды.

МРТ головного мозга с контрастным усилением, Т 1

режим, сагиттальная проекция

• б.    Макропрепарат: слева — солидный компонент метастаз, справа — пораженный участок твердой мозговой оболочки

Рак молочной железы с метастатическим поражением головного мозга

Рисунок 3

• а.    Метастаз протокового рака молочной железы в правой лобной доли головного мозга солидно-кистозной структуры (МРТ головного мозга с контрастным усилением, Т 1 режим, аксиальная проекция)

• б.    Через месяц после имплантации резервуара Оммайа в кистозный компонент метастаза в правой лобной доли. Полный регресс кистозного компонента (МРТ головного мозга с контрастным усилением, Т 1 режим, аксиальная проекция)

  Рисунок 4

  
  
  

• а.    Метастазы рака молочной железы солидно-некротической структуры в правой лобной, височной и затылочной областях головного мозга.

МРТ головного мозга с контрастным усилением Т 1 режим, аксиальная проекция

• б.    Макропрепарат — три удаленных метастаза рака молочной железы

Хирургический этап в комплексном лечении пациенток с церебральными метастазами рака молочной железы