Хирургический метод в лечении множественных метастазов в легких при саркомах костей и мягких тканей

Саркомы костей и мягких тканей прогрессируют в виде отдаленных метастазов у 20–38 % больных [12, 13]. Вследствие реализации наиболее частого гематогенного пути метастазирования первой мишенью диссеминации процесса является легкое. В большинстве своем легочные метастазы обнаруживаются только при контрольных обследованиях, так как клинически протекают бессимптомно на ранних этапах прогрессирования. Появление очагов в легких трактуется онкологами как заведомо неблагоприятный прогноз заболевания у больных [3, 8, 10].

Метастазэктомию при саркомах впервые применили более 40 лет назад, и на сегодняшний день хирургический метод стал одним из этапов комплексного лечения [5, 7, 14]. Несмотря на достаточно продолжительную историю применения метода, до настоящего времени многие вопросы остаются нерешенными, прежде всего, касающиеся лимитирующего числа легочных очагов. По обобщенным данным [1], за последние годы существенно изменялась стратегия лечения этих больных. Так, если в 1970-е гг. в структуре хирургических вмешательств преобладали операции при солитарных метастазах в легких, то в 2000-е гг. до 59 % всех метастазэктомий стали производиться по поводу единичных и множественных метастатических очагов. Это обусловлено как внедрением новых противоопухолевых препаратов, так и более четкими критериями отбора пациентов для хирургического лечения метастазов в легких. К последним относятся следующие показания: первичная опухоль должна быть пролечена и находиться под контролем; отсутствие внелегочных метастазов; удовлетворительное общее состояние пациента и его дыхательной системы; возможность радикального удаления всех образований.

Целью исследования являлась оценка эффективности хирургического метода лечения пациентов с множественными легочными метастазами сарком костей и мягких тканей.

Материал и методы

В данный ретроспективный анализ включены 24 больных, из них 15 (62,5 %) мужчин и 9 (37,5 %) женщин, средний возраст – 37 лет (17– 63 года), проходивших лечение в МРНЦ с января 2004 г. по декабрь 2014 г. по поводу остеогенной саркомы или саркомы мягких тканей. Пациенты были проанализированы по показателям выживаемости:

Таблица

Локализация и гистологический тип первичной опухоли

Характеристика больных Кол-во больных Гистологический тип первичной опухоли 1. Саркомы костей 13 (54,2 %) остеогенная саркома 12 (50 %) злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 (4,2 %) 2. Саркомы мягких тканей 11 (45,8 %) злокачественная нейролеммома 2 (8,3 %) хондросаркома 2 (8,3 %) синовиальная саркома 2 (8,3 %) злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 (4,2 %) лейомиосаркома 1 (4,2 %) недифференцированная веретеноклеточная саркома 1 (4,2 %) миксофибросаркома 1 (4,2 %) эпителиоидная саркома 1 (4,2 %) Локализация первичной опухоли: нижняя конечность 16 (66,7 %) туловище / живот 5 (20,8 %) верхняя конечность 3 (12,5 %) Неоадъювантная химиотерапия при первичной опухоли 15 (62,5 %) Неоадъювантная лучевая терапия при первичной опухоли 11 (45,8 %) Локализация метастатических очагов двусторонняя 15 (62,5 %) односторонняя 9 (37,5 %) средняя продолжительность жизни, безрецидивная выживаемость. Также нами учитывались варианты оперативного доступа, радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство (R0/R1) и количество метастатических или доброкачественных очагов. Отдельно внимание акцентировано на раннем послеоперационном периоде: времени нахождения плевральных дренажей, количестве отделяемого по дренажу и осложнениях в раннем послеоперационном периоде. Критериями отбора больных являлись: полный контроль над первичным очагом, четыре и более очага в легочной паренхиме, ожидаемая удовлетворительная переносимость оперативного вмешательства на легочной паренхиме, возможность радикального и полного удаления всех очагов и отсутствие других внелегочных метастазов. Пациенты были обследованы общеклиническими методами, также применялась рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, при необходимости была проведена бронхоскопия. Для исключения внелегочных метастазов проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфия, при необходимости КТ или МРТ головного мозга и эндоскопические методы обследования.

Результаты исследования

Саркомы костей были выявлены у 13 пациентов (54,2 %), у 11 (45,8 %) – саркомы мягких тканей (таблица). В основном первичной локализацией опухоли была нижняя конечность (16 больных). На момент установления диагноза саркомы у 10

(41,7 %) больных были обнаружены внутрилегоч-ные метастазы. У 6 (25 %) пациентов прогрессирование заболевания выявлено в первый год, у 5 (20,8 %) – во второй год, у 3 (12, 5%) – после 24 мес наблюдения. Среднее время появления легочных метастазов составило 9,1 мес (0–52 мес).

В общей сложности выполнено 49 оперативных вмешательств, во всех случаях операционным доступом являлась боковая торакотомия. У пациентов с двусторонним поражением операции выполнялись поочередно с интервалом 4–6 нед. При невозможности удаления всех очагов, а также при отказе от второго этапа хирургического лечения (при двустороннем поражении) данные операции считались «паллиативными». У 3 (12,5 %) пациентов было выполнено «паллиативное» хирургическое вмешательство; в 2 случаях решено отказаться от хирургического вмешательства на контралатеральном легком из-за ухудшения состояния пациентов, у одного пациента – в связи с нерадикальным характером выполненной операции. У 4 (16,6 %) пациентов были выполнены реторакотомии в связи с рецидивом заболевания в легком. Стоит отметить, что у одного пациента было выполнено в общей сложности 6 хирургических вмешательств на легких, у 2 пациентов – по 4 и у одного пациента – 2 реторакотомии. Суммарно у всех больных было удалено 482 очага в легочной паренхиме (от 4 до 103). Все удаленные образования отправлялись на морфологическую верификацию. У всех пациентов подтвердилась метастатическая природа образований, кроме того, у 1 пациента гистологически диа-

Рис. 1. Общая выживаемость больных после метастазэктомий

гностирован бронхиоло-альвеолярный рак легкого и у 1 пациента – саркоидоз легких.

Ранние послеоперационные осложнения возникли в 8 (16,6 %) случаях. Тридцатидневной послеоперационной летальности не было. «Хирургические» осложнения наблюдались у 4 (8,3 %) пациентов, в основном они были связаны с негерметичностью швов легочной ткани. Среди «нехирургических» осложнений у 3 (6,1 %) пациентов была выявлена пневмония в первую неделю после оперативного вмешательства, еще у одного пациента отмечалась панцитопения с последующей пневмонией как при первом хирургическом вмешательстве на легочной паренхиме, так и при операции на контрлатеральном легком. После двухэтапных хирургических вмешательств на легких послеоперационные осложнения диагностированы у 5 (33 %) из 15 больных, у 3 пациентов – пневмоторакс и у 2 – пневмония. Среднее время нахождения плевральных дренажей у больных составило 3,5 сут (2–7 сут).

Медиана общей выживаемости больных после удаления множественных метастазов составила

14,4 мес. При метастазах сарком костей 1 год пережили 6 (26,1 %) пациентов, сарком мягких тканей – 4 (17,3 %) пациента. Пять лет пережило 3 больных (один пациент умер спустя 61 мес после операции, двое наблюдаются 62 и 139 мес). Трое больных, оперированных по поводу метастазов, живы 28, 62 и 139 мес после операции без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Обсуждение

При лечении пациентов с множественными метастазами в легких при саркоме необходимо выделить группу прогностических факторов, которые и будут определять возможную эффективность оперативного вмешательства. По данным L. Okiror et al. [9], такие прогностические факторы, как пол, степень дифференцировки опухоли, одно- или двустороннее поражение легких и гистологический тип опухоли у пациентов с метастатическими очагами в легких, не имеют статистической значимости при оценке общей выживаемости. Значимое различие медианы общей выживаемости (25,5 vs 48,4 мес)

Рис. 2. Общая выживаемость больных после метастазэктомий в зависимости от гистологического типа первичной опухоли

было выявлено при «рецидивных» метастазах в легких. Стратегия лечения таких больных должна основываться на адекватном подходе к выбору лечебной тактики, одним из факторов является чувствительность первичной опухоли и ее метастазов к лекарственному лечению; необходимо оценивать прогностические факторы для проведения агрессивных хирургических вмешательств в отношении множественных образований в легких, включая двусторонние и рецидивные метастазы [2, 4, 11]. По литературным данным, примерно у 20–35 % пациентов могут появляться новые метастазы (их принято называть рецидивными), поэтому при хирургическом лечении множественных метастазов в легочной паренхиме предпочтение стоит отдавать щадящим оперативным вмешательствам, в том числе с применением лазера. Это позволит безопасно и эффективно применять хирургический метод лечения при рецидивных опухолях [14]. Одновременное выявление первичной опухоли и метастазов