Хирургический подход к лечению больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков

Самаркандский ГМИ, г. Самарканд, Узбекистан

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 103 больных со «свежими» повреждениями магистральныхжелчныхпротоков (МЖП) в период 2000 – 10 гг. По нашим данным повреждения МЖП отмечены у 38 (0,58%) больных на 6521 ХЭ, из них у 27 после ЛХЭ, у 6 после минилапаротомной ХЭ (МЛХЭ), у 5 после традиционной ХЭ. 65 пациента поступили из других стационаров со «свежими» повреждениями МЖП: из них 12 после ЛХЭ, 52 - ТХЭ и 1 – МЛХЭ. У 28 (27,2%) больных повреждения МЖП выявлены интраоперационно, у подавляющего большинства – 75 (72,8%) повреждения выявлены в раннем послеоперационном периоде. Среди оперированных -женщин 81 (78,6%), мужчин 22 (21,4%). Возраст пациентов от 19 до 80 лет.

Оценка повреждений проводилась по классификации Э.И. Гальперина (2009). Краевое повреждение желчных протоков выявлено у 11 больных, клипирование или лигирование протока без ее пересечения выявлено у 14 больных, полное пересечение и иссечение желчного протока у 47, иссечение и лигирование у 31. У 24 повреждение выявлено на уровне «+2», у 38 – «+1», «0» – 18, «–1» – 13, «–2» – 10. У 22 больных поступивших из других стационаров характер и уровень повреждения был выявлен только после лапаротомии, поскольку медицинская документация не содержала необходимую информацию. В раннем послеоперационном периоде повреждения МЖП у 34 больных проявилось клиникой нарастающей механической желтухи, у 20 желчным перитонитом, у 10 отмечено обильное желчеистечение по дренажу из брюшной полости и у 11 больных двумя и более осложнениями.

Всем больным выполнены различные оперативные вмешательства направленные на восстановление анатомии желчевыводящих путей. Операцией выбора при полном пересечении и иссечении МЖП является гепатикоеюноанастомоз (ГепЕА) по Ру, что выполнена всего у 64 больных с хорошим отдаленным результатом в 95,3%. ГепЕА без каркасного дренирования значительно сокращало сроки лечения больных, однако эту методику (Hepp – Couinaud) удалось выполнить только у 11 пациентов этой группы.

Восстановительная операция показана только при краевом повреждении протока. У 11 пациентов данной группы ушивание дефекта протока на дренаже Кера дала удовлетворительный результат. Формирование билиобилиарного анастомоза (ББА) при пересечении и иссечении протока во всех 19 наблюдениях завершилась формированием рубцовой стриктуры. Выполнение операций при которых формировалось соустье поврежденного протока с двенадцатиперстной кишкой отрицательно сказывалось на результатах лечения. Лучшие результаты получены в группе больных, где операции выполняли при интраоперационном обнаружении травм МЖП. Из 28 больных этой группы хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения получены у 84,3% пациентов. Однако повреждения МЖП по нашим данным выявлены интраоперационно только у 27,2% больных.

При выявлении повреждения МЖП в ближайшем послеоперационном периоде на фоне перитонита, подпеченочного абсцесса, желчеистечения первым этапом целесообразно ограничиться наружным дренированием желчных путей. Реконструктивную операцию желательно выполнить после стихания воспалительно - инфильтративного процесса вторым этапом лечения. Эта тактика оправдала себя у 30 (73,1%) больных этой группы.

Всего осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали у 20 (19,6%) больных. В отдаленном периоде неудовлетворительный результат наблюдали у 37 (35,9%), причем стеноз ГепЕА – у 3 (4,7%) больных, стеноз гепатикодуоденоанастомоза у 12 (85,7%), стеноз ББА у 17 (89,5%). Повторные оперативные вмешательства потребовались 33 (32,03%) больным. Летальность составила 5,8%.