Хирургическое лечение аденомы большого дуоденального сосочка: клинический случай

Аденома большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, и является потенциально злокачественной. В 15-30% случаев она приводит к развитию рака большого дуоденального сосочка. Риск озлокачествления повышается, если опухоль имеет большие размеры или ворсинчатое строение [1]. Факторами риска развития аденомы может являться различная патология желудочно-кишечного тракта: хронический дуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит, желчно каменная болезнь. Частота возникновения опухоли одинакова как у мужчин, так и у женщин. Чаще аденомы обнаруживают у лиц, старше 40 лет. Риск возникновения возрастает после холецистэктомии. Этиология и патогенез заболевания не установлен. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочной железы и из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина опухоли большого дуоденального сосочка часто проявляется симптомами холестаза, которые выражаются медленно нарастающей иктеричностью склер и кожных покровов, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и хроническим запором. При этом могут появляться боли в правом подреберье. Реже, на фоне этого, возникают симптомы острого панкреатита, вследствие окклюзии главного панкреатического протока [2, 3].

Одним из наиболее сложных вопросов диагностики, является ранее выявления опухолей панкреатодуоденальной зоны. К сожалению, у основной массы больных, опухоли этой локализации диагностируются на поздних стадиях. Физикальное обследование не позволяет выявить каких либо изменений. У некоторых больных наблюдаются увеличение печени, положительный (чаще скрытый) симптом Курвуазье, болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара [3, 4].

В диагностике опухолей большого дуоденального сосочка и самой двенадцатиперстной кишки приоритетное значение принадлежит эндоскопическому исследованию, при котором возможно не только их визуальное обнаружение, но и проведение биопсии новообразования с последующим гистологическим исследованием биоптата. Эндоскопическая картина аденомы БДС характеризуются: увеличением размера БДС, выбуханием его в просвет, ворсинчатое или сосочковое разрастания в области устья.

При микроскопическом исследование биоптатов обнаруживают черты атипии: клетки и ядра имеют большие размеры, ядра отличаются гиперхромностью, сильно вытянуты и распо- ложены хаотично. Кроме того, некоторые клетки отличаются гиперсекрецией, в то время как другие не секретируют.

Макроскопическии аденома БДС представляет одиночный узел или полиповидное новообразование, выступающие в просвет ДПК.

Для диагностика опухолей панкреатодуоденальной зоны также применяют УЗИ брюшной полости, ЭУС, КТ, МРТ, МРХПГ, ЭРХПГ [4, 5, 6]

При лечении новообразований БДС в последние время все чаще стремятся к миниинвазивным вмешательствам. В наши время существуют следующие виды оперативных вмешательств: эндоскопические папиллэктомии с различными вариантами (диатермокоагуляции, петлевая электроэксцизии, аргоноплазменная коагуляции, эндоскопическое билиодуоде-нальное протезирование), хирургическая папиллэктомия, панкреатодуоденальная резекция [5,6].

Учитывая все вышеперечисленное, приводим клинический случай аденомы большого дуоденального сосочка.

Больная М 56 лет, поступила в ГК БСМП г. Рязани, с жалобами на боли верхних отделах живота, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Жалобы беспокоят в течение месяца. На протяжении 10 лет страдает хроническим холециститом. При обследовании в общеклинических анализах отклонений не выявлено. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16,9 мкмоль/л, прямой билирубин - 7,8 мкмоль/л, непрямой билирубин - 9,1 мкмоль/л, АЛТ - 72,6 е/л, АСТ - 121,8 е/л, ЩФ -238 е/л, амилаза - 19 е/л, креатинин – 78 мкмоль/л. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявили холедохоли-тиаз и билиарную гипертензию. На МРХПГ - расширение холедоха и Вирсунгова протока, при ФГДС обнаружили опухоль БДС, гистологическое заключение биопсийного материала - доброкачественная опухоль (аденома) БДС. Таким образом, исходя из клинической картины, анамнеза заболевания и данных дополнительных методов обследования, был сформулирован клинический диагноз: Аденома большого дуоденального сосочка. Билиарная гипертензия.

Учитывая предоперационные находки, больной было решено выполнить трансдуоденальную папиллэктомию. Задачами данного вмешательства являлись декомпрессия общего желчного протока и главного панкреатического протока, устранение болевых симптомов и собственно удаление аденома БДС. Выполнили верхнесрединную лапаротомию, с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В области БДС пальпаторно определили слегка смещаемую опухоль плотно-эластической консистенции, стенка двенадцатиперстной кишки над образованием не изменена. Над опухолью произвели поперечную дуоденотомию. В области БДС выявили объемное, уплотненное новообразование, обхватывающие ампулу Фатерова сосочка (рис. 1). Опухоль иссекли в пределах здоровых тканей: до подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки (рис. 2, 3). Далее провели тщательный гемостаз, с последующей пластикой медиальных стенок Вирсунгова протока и общего желчного протока (рис. 4, 5). На двенадцатиперстную

Рис. 1. Иссечение аденомы большого дуоденального сосочка. Аденома между браншами окончатого зажима. Терминальный отдел общего желчного протока взят на держалки

Рис. 2. Осуществляется тракция за окончатый зажим. За аденомой «тянется» Вирсунгов проток

Рис. 3. Вскрыт просвет Вирсунгова протока. Накладывается шов на медиальный стенки общего желчного и главного панкреатического протоков Викрилом 4.0

кишку наложили однорядные швы. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Больная выписана на 17-е сутки с выздоровлением.

Заключение.

Таким образом, можно сказать, что данный клинический случай иллюстрируют индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства у больных с заболеваниями БДС. Выбор операции, в свою очередь зависит от сопутствующий патологии, размера опухоли, травматичности и дальнейшей сохранности работоспособности пациента.

Рис. 4. Этап сшивания медиальных стенок общего желчного и Вирсунгова протоков