Хирургическое лечение аневризмы подколенной артерии

Затевахин И.И., Матюшкин А.В., Демидов И.Ю., Мамаева Д.А., Лобачев А.А.

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

ГКБ № 57, Москва

УДК: 616.137.86-007.64-089

SURGICAL TREATMENT OF POPLITEALARTERY ANEURYSMS

Аневризмы подколенной артерии (ПоА) – довольно редкое заболевание. Только у 1 пациента из 5000 обратившихся за медицинской помощью в отделение сосудистой хирургии выявляется аневризма ПоА. Многие сосудистые хирурги сталкивались в своей практике с пациентами, страдающими аневризмами ПоА, и могли убедиться, что течение заболевания во многом непредсказуемо, а ошибки в лечении фатальны.

Больной К., 41 года, доставлен стационар бригадой скорой медицинской помощью с жалобами на выраженные боли в левой стопе при ходьбе, онемение в пальцах стопы и слабость в левой нижней конечности. Из особенностей в анамнезе у данного пациента хронический гепатит С и злоупотребление запрещенными препаратами, для внутривенного введения. Анамнез заболевания 1,5 года. Пациент обследован, выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей (рис. 1) и артериография (рис. 2).

Выявлена аневризма поверхностной бедренной артерии (ПБА) и ПоА с максимальным диаметром до 20 мм, тромбированная в средней трети ПоА и дистальнее, артерии голени не визуализируются ни на серии ангиограмм, ни при ЦДК при ультразвуковом исследовании. По данным обследования установлен диагноз: аневризма ПБА, тромбоз аневризмы ПоА и артерий голени с развитием хроничекой ишемии правой нижней конечности (в соответствии с классификацией Фонтейна-По- кровского – хроническая артериальная недостаточность II Б ст). Учитывая давность тромбоза, от проведения тромболитической терапии было решено воздержаться. Выполнена прямая ревизия артерий голени из тибиомедиального доступа с попыткой тромбэктомии из артерий голени. Интраоперационно диагностирована окклюзия дистальной порции ПоА, тибиоперонеаль-ного ствола (ТПС), устья передней большеберцовой артерии (ПББА), малой берцовой артерии (МБА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА) на протяжении раны. Ситуация признана неоперабельной. Пациенту назначен курс препаратов простагландинового ряда (алпростадил) в дозировке 60 мкг внутривенно капельно. Пациент прошел 2 курса инфузионной терапии в течение 3 мес. Через 4 мес. от первого обращения у больного отмечено появление трофических язв на 1 и 5 пальцах левой стопы (рис. 3).

Учитывая отсутствие положительного эффекта, как единственный шанс спасения конечности решено произвести ревизию артерии тыла стопы и, при ее адекватности, бедренно-тибиальное шунтирование аутовеной. При ревизии было выявлено, что артерия тыла стопы диаметром 2 мм, ретроградный кровоток слабый. Большая подкожная вена необходимого диаметра на бедре с обеих сторон, на голени облитерирована. Шунт сформирован из двух больших подкожных вен, взятых с обеих нижних конечностей. Выполнено по-верхностнобедренно-переднебольшебер-цовое шунтирование на уровне тыла стопы составной аутовеной. Несмотря на собственный опыт (более 100 реконструктивных операций по поводу аневризм ПоА) и рекомендации в мировой и отечественной литературе по лигированию аневризмы в проксимальном и дистальном отделе, было решено не выключать из кровотока аневризму ПБА для сохранения коллатеральной сети коленного сустава (рис. 4 и 5).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции. Болевой синдром в стопе полостью купирован. Последняя на настоящий момент консультация произведена через 3 мес. после реконструкции: шунт функционирует, отмечено уменьшение размера трофических язв (рис. 6). Увеличения размера аневризмы с момента обращения до настоящего времени (7 мес.) не выявлено.

Пациент Н., 74 лет, обратился за медицинской помощью в плановом по-

Рис. 1. УЗ – картина аневризмы ПоА

Рис. 2. Рентгенографическая картина аневризмы ПоА

Рис. 3. Хроническая артериальная недостаточность IVст.

рядке. Больной предъявлял жалобы на объемное пульсирующее образование в левой подколенной области (рис. 7).

Проведено предоперационное обследование. По данным УЗДС артерий

Рис. 4. Проксимальный анастомоз БТШ слева

Рис. 5. Дистальный анастомоз БТШ слева

Рис. 7. Левая подколенная область, гигантская аневризма ПоА

нижних конечностей размер аневризмы ПоА слева составил 70 х 90 мм, лоцировано сдавление подколенной вены с выраженным замедлением кровотока по данным ЦДК. На серии ангиограмм визуализировано расширение ПоА 60 х 60 мм (рис. 8, 9).

Учитывая большие размеры аневризмы, локализацию аневризмы только в подколенной ямке, необходимость полного удаления аневризмы в связи со сдавлением подколенной вены, решено выполнить резекцию аневризмы, протезирование подколенной артерии аутовеной из заднего доступа. Этапы операции иллюстрированы на рис. 10, 11.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При динамических УЗДС вен нижних конечностей подколенная вены проходима, скорость кровотока в норме. Пациент выписан на 10 сутки после операции. Последнее на настоящий момент обращение через 3 мес – шунт проходим, жалоб пациент не предъявлял.

Рис. 8. Артериограмма ПБА. Гигантской аневризмы ПоА слева

Рис. 10. Этап Выделения аневризмы ПоА слева

Рис. 9. Артериограмма гигантской аневризмы ПоА. Артерий голени слева

Рис. 11. Аутовенозное протезирование ПоА слева