Хирургическое лечение аплазии влагалища и шейки матки с применением робототехники

Аномалии женских половых органов составляют 4% среди всех врожденных пороков развития. Аплазия влагалища и матки встречается 1 раз на 4000–5000 новорожденных девочек. 90% всех наблюдений аплазии влагалища приходится на синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера и только в 7% случаев наблюдается аплазия влагалища при функционирующей матке.

Синдром Рокитанского-Майе-ра-Кюстнера-Хаузера характеризуется (рис. 1, 2):

– врожденным отсутствием влагалища и матки;

– нормальной функцией яичников;

– женским фенотипом и кариотипом;

– часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелета, органов мочевыделения).

При аплазии влагалища и при функционирующей матке имеется (рис. 3):

– врожденное полное или частичное отсутствие влагалища при функционирующей нормальной или рудиментарной матке;

– нормальная функция яичников;

– женский фенотип и кариотип;

– частое сочетание с другими врожденными пороками развития и эндометриозом.

Существуют несколько вариантов хирургического лечения аплазии влагалища при функционирующей матке:

– Кольпоэлонгация;

– Кожный кольпопоэз;

– Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины;

– Сигмоидальный кольпопоэз в сочетании с экстирпацией матки;

– Кольпопоэз из тазовой брюшины

Рис. 1. Врожденное отсутствие влагалища при нормальном интроитусе (А); длина рудиментарного влагалища 1,5 см, девственная плева в виде косого тяжа слизистой оболочки (Б)

Рис. 2. Общий вид при лапароскопии: 1 – отсутствует матка; 2, 3 – нормально развитые яичники и 4 – маточные трубы

Рис. 3. Общий вид при лапароскопии: эндо-метриомы обоих яичников (1 ,2); матка нормальных размеров (3)

Рис. 4. Схема операции брюшинного кольпопоэза

Кира Е.Ф., Политова А.К., Вязьмина К.Ю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТОТЕХНИКИ брюшинного кольпопоэза с использованием роботизированного комплекса да Винчи.

Пациентка П., 18 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники женских болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота и отсутствие менструаций. Из анамнеза известно, что боли в животе беспокоят с 15 лет, в 16-летнем возрасте пациентка обратила внимание на отсутствие менструаций. В 17 лет диагностирован синдром Рокитан-ского-Майера-Кюстнера-Хаузера, рекомендовано хирургическое лечение.

При осмотре в отделении: правильного телосложения, астенична, рост 156 см, масса тела 49 кг. Индекс массы тела – 20,1. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрастной норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты по женскому типу. Дно преддверия влагалища в виде девственной плевы с отверстием, через которое зондированием определяется рудимент влагалища длиной 1,5 см (рис. 1Б). При ректо-абдоминальном исследовании определяется матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. В проекции придатков матки с двух сторон определяются округлые, умеренно болезненные образования, диаметром 5 см.

Данные дополнительного обследования: 1) УЗИ малого таза – тело матки 42x34x42мм, толщина эндометрия 7,8мм. Шейка матки не визуализируется, полость матки снизу заканчивается слепо, в проекции шейки – тяж средней эхогенности 17x10мм. Двусторонние эндометри- оидные кисты яичников. 2) Результаты МРТ малого таза подтверждают данные ультразвукового исследования.

После обследования был установлен диагноз: Аномалия развития женских половых органов. Аплазия влагалища и шейки матки. Двусторонние эндометри-омы. Аменорея I.

11.08.2009 г. выполнена робот-асси-стированная (da Vinci) операция: Брюшинный кольпопоэз с формированием маточно-влагалищного анастомоза. Удаление эндометриом обоих яичников.

Первым этапом со стороны влагалища был сформирован ректо-уре-трально-везикальный канал до уровня тазовой брюшины (рис. 5). Последняя была низведена в преддверие влагалища и фиксирована к коже вульварного кольца отдельными узловыми швами.

Рис. 6. Робот-ассистированный этап операции: формирование маточно-влагалищного анастомоза.

А – купол влагалища рассечен, во влагалище расширитель Гегара №26. Б – через влагалище проведен расширитель Гегара №10 и помещен в полость матки

Рис. 5. Влагалищный этап операции – формирование ложа неовлагалища и низведение тазовой брюшины с фиксированием ее на уровне входа во влагалище

Рис. 7. Робот-ассистированный этап операции: маточно- Рис. 8. 6-е сутки послеоперационного пе- Рис. 9. Через 1,5 месяца после операции влагалищный анастомоз – окончательный вид           риода. В полости матки и в мочевом пузыре установлены катетеры Фоли

Левчук А.Л., Степанюк И.В.

МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Вторым этапом с использованием хирургического роботизированного комплекса da Vinci эндоножницами была вскрыта пузырно-маточная складка над расширителем Гегара №26, введенного в неовлагалище (рис. 6А). Далее по передней стенке влагалища выполнен продольный разрез 3 см до проникновения в полость матки и идентификации эндометрия. заменен на №10, проксимальный конец которого помещен в полость матки и над расширителем произведено ушивание передней стенки матки (рис. 6Б). После этого отдельными швами по-лисорб №3/0 циркулярно купол неовлагалища соединен с нижним сегментом матки. Сформирован маточно-неовла-галищный анастомоз (рис. 7). В полость матки для предупреждения заращения в области анастомоза установлен катетер Фоли №16 на 7 суток.

Типично выполнено удаление эндо-метриом обоих яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 7-е сутки (рис. 8). При осмотре спустя 1,5 месяц после операции – длина неовлагалища 10 см (рис. 9). Восстановился регулярный менструальный цикл.

В результате комбинированного хирургического лечения сформировано неовлагалище и маточно-вагинальный анастомоз, после чего у пациентки стали возможными нормальные менструации, половая и репродуктивная функции.

Таким образом, с помощью роботохирургической техники выполнено малоинвазивное лечение редкого порока развития женских половых органов. Операцию брюшинного кольпопоэза разработал отечественный гинеколог

С.Н. Давыдов (Ленинград) в 1977 году. В последующем эту операцию усовершенствовали и стали выполнять лапароскопически. В литературе мы не нашли сообщений о выполнении подобных оперативных вмешательств в Европе с помощью роботохирургической техники. В настоящее время в нашем Центре выполнено 7 эндовидеохирургических операций по поводу аплазии влагалища, из них 4 – с использованием роботизированных технологий, 3 – с лапароскопической ассистенцией.

Кира Е.Ф.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова