Хирургическое лечение больных гепатоцеллюлярным раком BCLC B

Патютко Юрий Иванович – д.м.н., заведующий отделением опухолей печени и поджелудочной железы ФГНБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина», г. Москва

ВСLС классификация была утверждена европейской (EASL) и американской (AASLD) ассоциациями по изучению болезней печени в качестве основного руководства по методическим подходам терапии больных гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), в связи с ее универсальностью [1]. Исходя из этого алгоритма, хирургический метод, единственный позволяющий добиться радикального излечения пациента, рекомендуется лишь только на ранних стадиях заболевания, то есть у больных с небольшими единичными образованиями в случае отсутствия портальной гипертензии и гипербилирубинемии, все остальные могут рассчитывать лишь только на консервативное лечение[2]. Данные исследований последних лет свидетельствуют о необходимости пересмотра роли и места хирургического лечения в BCLC, особенно у больных, отнесенных к промежуточной стадии заболевания. Предлагаемое паллиативное лечение этой категории пациентов в виде трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) не всегда является адекватной альтернативой потенциально радикальному хирургическому[3,4].

Среди методов хирургического лечения можно отметить 2 основных – это резекция и трансплантация печени. Трансплантация печени является методом выбора в случаях небольших размеров опухолевого образования на фоне значительного нарушения печеночно-клеточной функции в исходе цирротической трансформации органа[5]. Использование данного метода в иных условиях крайне спорно. Это обусловлено ограниченным количеством донорских органов и потребностью в пожизненной иммуносупрессивной тера- пии в послеоперационном периоде. В связи с этими обстоятельствами показания к трансплантации печени в ВСLC определены достаточно четко и точно.

Исторически резекция печени у больных гепатоцеллюлярным раком выполнялась крайне редко, что было обусловлено высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности. Развитие хирургических технологий позволило значительно расширить показания к ее выполнению, послужило толчком к широкому внедрению в клиническую практику и одним из важнейших аргументов в решении вопроса о необходимости пересмотра ранее утвержденных алгоритмов ВСLC относительно, именно, резекционных вмешательств [6]. Одним из наиболее важных параметров является размер опухолевого узла, который коррелирует с наличием узлов-сателлитов, частотой выявления отдаленных проявлений болезни и уровнем встречаемости сосудистой инвазии, тем самым определяя прогноз. Кроме того, при наличии большого образования для достижения радикализма в подавляющем большинстве случаев требуются более обширные вмешательства, что следует особенно учитывать при планировании операции у больных с циррозом печени[7]. Согласно ВСLC резекция может быть показана при размерах образования менее 5см. В литературе встречается большое количество сообщений о приемлемых непосредственных и отдаленных результатах резекции больших образований при ГЦР (более 8–10см.)[8,9], значительно превосходящих результаты ТАХЭ. Zhong J. H. с соавторами [9] при сравнении резекции печени с ТАХЭ у пациентов с большими узлами гепатоцеллюлярного рака (средний размер 8,8 см.) показали, что удаление опухоли ведет к улучшению 5-летней общей выживаемости (41% и 18%, соответственно).

Важный практический интерес представляет тактические подходы ведения больных с множественными образованиями ГЦР, наличие которых является независимым фактором неблагоприятного прогноза и раннего рецидива при их удалении, на основании чего они отнесены в классификации BCLC к промежуточной стадии болезни. Zhong J. H. с соавторами [10], анализируя результаты лечения подгруппы пациентов с 3-мя и более узлами в печени сравнил методы лечения (резекция или ТАХЭ), показав значительный выигрыш в 1-о (90% против 59%), 3-х (52% против 11%) и 5-ти летней (33% против 6%) общей выживаемости в случаях выполнения резекции.

Наличие портальной гипертензии несет под собой риск послеоперационных кровотечений, влияет на скорость реге- нерации печени и увеличивает частоту острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В работах Santambrogio R. с соавторами [11] и He W. с соавторами [12] показано, что частота осложнений, летальность и уровень общей отдаленной выживаемости при выполнении резекции у больных с/без портальной гипертензии сопоставимы. Наличие портальной гипертензии, таким образом, не должно рассматриваться как противопоказание к резекции печени.

Хирургическое лечение в виде резекции печени различного объема у больных гепатоцеллюлярным раком BCLC B в большинстве случаев должно рассматриваться в качестве приоритетной основы при обсуждении и планировании этапности лечебных воздействий, в случае невозможности его выполнения показана ТАХЭ.