Хирургическое лечение больных опухолями надпочечников

Около 80% пациентов с опухолями надпочечников представлены нефункционирующей аденомой, 5% – субклиническим синдром Кушинга, 5% – феохромоцитомой, 1% – альдосте-ромой, <5% адренокортикальным раком и 2,5% метастатическим пораженим надпочечника; остальная часть представлена ганглионевромами, миелолипомами или доброкачественными кистами

Злокачественные опухоли надпочечников, такие как адренокортикальный рак (АКР) и злокачественная феохромоцитома (ЗФХЦ) имеют особо агрессивное течение, обусловливающее высокую летальность у данной категории пациентов, особенно на поздних стадиях заболевания. В связи с этим, существует статистически значимая разница по выживаемости больных, в зависимости от сроков выявления и начала лечения. В статье представлен анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями надпочечников.

АКР встречается ≈0,5–2 случая на млн. населения в год, феохромоцитома (ФХЦ) – 2–8 на млн., при этом, только 10–17% из них являются злокачественными.

Цель работы. Анализ результатов хирургического лечения больных опухолями надпочечников.

Материалы и методы. В исследование включено 55 пациентов с ИН, которым в период с 1999 по 2014 годы в отделении онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена проведено хирургическое лечение.

Методы стандартного обследования: опрос, физикальный осмотр, КТ с контрастированием, МРТ, в некоторых случаях, ПЭТ/КТ. Проводили исследование гормонального профиля и, после исключения ФХЦ, по показаниями, выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию или биопсию под УЗ-контролем с последующими цитологическим или морфологическим исследованиями.

Лапароскопическую адреналэктомию (АЭ) выполняли при локализованном опухолевом процессе, в остальных – открытую АЭ, с расширением объема при наличии показаний. В послеоперационном периоде, при необходимости, больные получали заместительную гормональную терапию.

Опухоли, представленные АКР, оценивали по шкале Weiss, злокачественность ФХЦ выявлялась при наличии рецидива или метастазов.

Статистические данные оценивали при помощи программного пакета STATISTICA.

Результаты. Мы наблюдали 12 (21,8%) мужчин и 43 (78,2%) женщины в возрасте от 17 до 75 лет (медиана – 50±13 лет). Поражение левого надпочечника отмечено у 35 (63,6%) больных, правого – 20 (36,4%). Левый надпочечник был поражен АКР у 15, а правый – у 10 больных, ЗФХЦ – в 3 и 1 случаях, соответственно. Солитарные опухолевые узлы были выявлены у 54 пациентов, у одной из пациенток с АКР наблюдали 3 опухолевых узла.

Учитывая относительно недавнее начало оценки гормональной активности опухолей надпочечников, только 10 пациен-

РАК ЛЕГКОГО

там (АКР – 6, ФХЦ – 3, аденома коры – 1) выполнено данное исследование. Уровень кортизола (в 8 утра) среди больных АКР составил 662,8±342,2 (260–1117) нмоль/л, уровни МПК у больных ФХЦ: метанефрин – 346±1217 (150–2704) мкг/ сутки, норметанефрин – 879±242 (708–1050) мкг/сутки. Среди 6 пациентов в группе АКР, повышение уровня кортизола выше референсных значений выявлено у 3 пациентов, в группе больных ФХЦ повышение уровня МПК определялось у 4 больных. У 4 (16,7%) пациентов с АКР наблюдались проявления повышенной продукции гормонов коры надпочечников в виде синдрома Иценко-Кушинга и гирсутизма.

Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под контролем УЗИ, выполнялась в 6 (11%) случаях, толстоигольная – в 4 (7,4%) случаях. При цитологическом исследовании диагноз подтвержден в 5 (83%) случаях из 6, однако, при морфологическом исследовании, ни в одном случае, не удалось подтвердить диагноз.

Средний диаметр опухолевых образований по данным планового морфологического исследования составил 85±54 (11–200) мм, при АКР – 98±59 (11–200) мм, ЗФХЦ – 85±7 (80–90) мм.

Среди 55 адреналэктомий, 18 (32,7%) выполнены лапароскопическим доступом, 36 (65,5%) – открытым, 1 (1,8%) – видеоассистированным. Среди них, забрюшинная лимфаденэктомия с ипсилатеральной стороны выполнена в 14 (25,5%), комбинированные операции с резекцией соседних органов – 7 (12,7%), тромбэктомия с резекцией нижней полой вены – в 3 (5,5%) случаях.

Медиана времени операций составила 100±73 минут, при открытых хирургических вмешательствах – 183±55 минут, лапароскопических – 60±30 минут. Объем кровопотери – 300±1136 мл.

По данным планового морфологического исследования, у 24 (43,6%) пациентов опухоли имели доброкачественный характер, у остальных 31 (56,4%) – злокачественный. Распределение больных в зависимости от морфологической структуры опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от этиологии опухоли
Этиология опухоли	Вид опухоли и количество больных
	Вид опухоли	n	%
Опухоли коркового слоя (коры)	Аденома	9	16,4
	Кортикостерома	2	3,7
	АКР	25	45,4
Опухоли мозгового	ФХЦ	9	16,4
слоя	ЗФХЦ	4	7,3
	Миелолипома	3	5,4
Другие опухоли	Лимфангиома	1	1,8
	Гемангиоэндотелиома	1	1,8
	Гематома	1	1,8

В послеоперационном периоде у 10 больных наблюдались послеоперационные осложнения II (нижнедолевая пневмония, надпочечниковая недостаточность) и IIIa (тромбоз вен нижних конечностей с развитием ТЭЛА, гидроторакс) степеней согласно классификации Clavien-Dindo, которые были успешно излечены. Заместительную терапию глюкокортикостероидами (ГКС) проводили у 6 (86%) и гормонами коры надпочечников у 1 (14%) пациента.

Прогрессирование опухолевого процесса, после проведенных хирургических вмешательств, наблюдали у 14 (56%) больных АКР в сроки от 1 до 143 месяцев и у 4 (100%) пациентов из группы ЗФХЦ (что и позволило диагностировать их злокачественный потенциал), в виде местного рецидива и/или метастазирования (регионарного и отдаленного). При комплексном обследовании у 5 выявлен рецидив в ложе удаленного надпочечника, у 7 – отдаленное метастазирование (в контралатеральный надпочечник – 3, легкое – 1, лимфатические узлы средостения – 1, лимфатические узлы шеи – 1, большой сальник – 1). У одной пациентки, после 30 месяцев наблюдение был выявлен АКР контралатерального надпочечника.

Отдаленные результаты удалось проследить у 84% больных в группе АКР. Время наблюдения за больными варьирует от 2 до 167 месяцев, с медианой 64,5 (IQR22–111) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) и 5-летняя общая и опухолеспецифическая выживаемости (ОСВ и ОВ) составили: I ст. – 93 мес. и 67±13%, II ст. – 30 мес. и 75±21%, III ст. – 18 мес. и 67±27%, IV ст. – 10 мес. и 25±21%.

Время наблюдения за больными со ЗФХЦ варьирует от 12 до 102 месяцев, с медианой 60 (IQR18–102) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составила 26 (IQR15–38) месяцев, 5-летняя ОСВ и ОВ составили – 33±27%. При проведении многофакторного регрессионного анализа по Коксу не выявлено достоверных прогностических факторов влияющих на ВБП и ОВ, что, вероятнее всего, связано с малой выборкой пациентов.

Умерли 8 (32%) пациентов с АКР в период наблюдения, после окончания лечения по причине прогрессирования основного заболевания, в группе ЗФХЦ – 1 (25%) пациент.

Выводы. Таким образом, лечение АКР и ЗФХЦ, в настоящее время, является одной из трудных и актуальных задач современной онкологии. Учитывая, что в настоящее время наиболее эффективным методом их лечения является хирургический, основной задачей является выявление и оперативное лечение данных опухолей на более ранних стадиях заболевания, что позволяет улучшить результаты безрецидивной и общей выживаемости. По нашему мнению, целесообразно расширение показаний к объемам хирургического лечения при первично выявленных генерализованных формах с наличием солитарных метастазов, а также активная хирургическая тактика при прогрессировании опухолевого процесса.

Распределение больных АКР по стадии заболевания: I ст. – 2 (8%), II ст. – 11 (44%), III ст. – 8 (32%), IV ст. – 4 (16%). Медиана баллов при микроскопической оценке по шкале Weiss составила 8±1,7 (4–9) баллов: при I ст. – 6±1,4 (5–7), II ст. – 6±1,8 (4–8), III ст. – 8±1 (6–8), IV ст. – 9±0,6 (8–9).

Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена 14 (25,5%) пациентам. При этом, количество удаленных лимфатических узлов, по данным планового морфологического исследования, составило 3,5±6,7 (3–20), при этом, в 2 (14,3%) случаях выявлено вторичное поражение лимфатических узлов.