Хирургическое лечение больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков

Самаркандский ГМИ, г. Самарканд, Узбекистан

Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция способна предотвратить развитие столь тягостных осложнений как перитонит, наружных желчных свищей, рубцовых стриктур печеночного протока и как их следствие механическая желтуха, холангит, абсцессы печени, билиарный цирроз. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в реконструктивной билиарной хирургии, неудовлетворительные результаты даже у самых опытных хирургов отмечаются в среднем в 10-33% наблюдений. Темами для обсуждения на сегодняшний день являются выбор оптимального метода реконструкции билиарного дерева, показания к транспеченочному каркасному дренированию анастомоза и к операциям без использования каркасных дренажей, факторы риска развития стеноза билиодигестивных анастомозов (БДА).

Материал исследования: В основу исследования включены результаты лечения 153 пациентов оперированных в Республиканском специализированном Центре хирургии им. академика В. Вахидова и в клинике Самаркандского Медицинского Института с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков (МЖП) (134 больных – 87,6%), а также с рубцовыми стенозами БДА (19 больных – 12,4%), сформированных ранее в связи с травмой МЖП в сроки с 2000 по 2010 год.

Результаты и обсуждение. Реконструктивные оперативные вмешательства были выполнены в 129 (84,3%) наблюдениях: ГепЕА – 125, ГепДА – 4. Восстановительные операции – ББА выполнен у 13 (8,5%) и рентген-эндобилиарные вмешательства (РЭБВ) у 11 (7,2%) больных. При выполнении ГепЕА придерживались основных принципов формирования высокого прецизионного БДА: а) выделение печеночных протоков проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями; б) рассечение левого печеночного протока по методике Hepp-Couinaud; в) выключение сегмента тощей кишки длиной 80–90 см по Ру; г) прецизионное формирование анастомоза однорядным узловым швом узлами наружу.

Среди 153 больных осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 48 (31,4%), из них в 14 (9,15%) с летальным исходом. В отдаленном периоде удалось проследить 122 из 139 пациентов, что составило 87,8%. При этом в группе «+2» отслежены 9 (6,5%) больных, в группе «+1» – 15 (10,8%), «0» – 34 (24,5%), «-1» – 46 (33,1%), «-2» – 18 (12,9%). Средний срок наблюдения составил 5,34 ± 0,5 года.

Как свидетельствует опыт ББА, несмотря на кажущиеся простоту формирования и физиологичность подвергаются рубцеванию в течение 1–2 лет после операции. В наших наблюдениях после восстановительных операций с рестриктурой ГХ поступили 11 больных в сроки от 1 года до 5 лет. В связи с наличием рецидива стриктуры, всем больным наложен ГепЕА по Ру (4 на ТПКД и 7 – без каркасного дренирования). После наложения ГепДА у всех больных в отдаленном периоде наблюдали холангит и стеноз анастомоза: из них 6 пациентам проведены сеансы эндоскопической баллонной дилатации и диатерморасширения, а 4 больным выполнена реконструктивная операция разобщение ГепДА и наложение ГепЕА по Ру на ТПКД.

Наибольший интерес представляет анализ отдаленных результатов ГепЕА. Из 125 больных с ГепЕА по Ру в отдаленном послеоперационном периоде удалось наблюдать 96 (76,8%) больных. В 82 (85,4%) наблюдениях полученный результат позволил говорить об отсутствии признаков стриктуры, в 14 (14,6%) наблюдениях отдаленные результаты признаны неудовлетворительными. В результате ретроспективного анализа установлено, что рецидив стриктуры наступал, в основном, в течение первых двух лет с момента реконструктивной операции. Так, в течение 1 года рецидив отмечен у 5 пациентов, в сроки от 2 до 3 лет у 9 пациентов.

При ретроспективном сопоставлении полученных отдаленных результатов с данными протоколов операций установлены факторы способствовавшие развитию рестриктуры БДА у 14 больных: а) высокий уровень стриктуры («-1», «-2») у 9; б) относительно малый диаметр анастомоза (≤15 мм) у 7; в) использование транспеченочных каркасных дренажей у 12 пациентов.

Зависимость развития неудовлетворительных результатов ГепЕА от указанных факторов подтверждается вышеизложенными данными.

У 14 больных в связи с рецидивом стриктуры ГепЕА, 6 выполнено антеградное бужирование зоны анастомоза, 3 повторно наложен ГепЕА и 5 больных периодически получают консервативную терапию. У 12 из 14 пациентов конечный зафиксированный результат был удовлетворительным, неудовлетворительный результат зафиксирован у 2 пациентов.

Таким образом, в лечении стриктур МЖП получены хорошие результаты у 86 (70,5%) больных из 122 прослеженных в отдаленном периоде. Рецидив возник у 29,5% больных. Повторная операция позволила добиться удовлетворительных результатов у 72,2% из этой категории пациентов. В конечном итоге хорошие и удовлетворительные результаты составили 91,8%, частота неудовлетворительных результатов 8,2%.

Выводы. Операцией выбора при рубцовых стриктурах МЖП является ГепЕА по Ру. Основными условиями, влияющими на отдаленные результаты ГепЕА, являются уровень стриктуры, диаметр сформированного анастомоза и использование ТПКД. ГепЕА без ТПКД улучшает результаты лечения, однако от этой методики приходится отказываться у значительной части больных с высокими стриктурами желчных протоков. Стриктуры тип «-1» и стриктуры разобщающие систему слияния долевых протоков тип «2», являются наиболее сложными для хирургической коррекции и занимают лидирующее место в развитии осложнений, что позволяет отнести больных с данным типом стриктур к группе пациентов с потенциальным риском развития рецидива.