Хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи, вызванной холедохолитиазом

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ                                                                     ORIGINAL ARTICLE                                                                   УДК 616.36-008.52

Лечение пациентов с механической желтухой остаётся актуальной проблемой современной хирургии [1]. Примерно у половины пациентов причиной данного синдрома служит наличие конкрементов в общем желчном протоке [2]. В настоящее время существуют различные варианты хирургического лечения холедохолитиаза – открытое оперативное вмешательство на желчных протоках и различные варианты эндоскопических вмешательств [4]. Уменьшение травматичности оперативного пособия при применении эндоскопических технологий способствует улучшению результатов и сокращению сроков лечения пациентов с механической желтухой, вызванной холедохо-литиазом [5]. При этом существуют такие состояния, при которых применение данных технологий нецелесообразно или невозможно.

Цель исследования: определить показания к применению открытых вариантов хирургического лечения синдрома механической желтухи, вызванной холедохоли-тиазом.

Материалы и методы

Исследование было ретроспективным. В Самарской городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова в 2018–2020 годах находились на лечении 239 пациентов с механической желтухой. У 78 (32,6 %) пациентов с синдромом механической желтухи причиной желтухи был холедо-холитиаз. Данные пациенты были включены в исследование. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа устранения механической желтухи. Отличие между группами было только в выборе способа оперативного пособия. I группу составили 20 пациентов (26 %), которым была выполнена холедохолитотомия при открытом оперативном вмешательстве. II группу составили 58 пациентов (74 %), которым была проведена эндоскопическая экстракция конкрементов. Объём обследования и схема консервативного лечения были полностью одинаковыми в группах сравнения.

Все пациенты поступали в срочном порядке. Среди них было 27 мужчин и 51 женщина. Средний возраст составил 64,1 ± 17,7 года. 24 пациента (31 %) поступили в сроки менее 24 часов от начала заболевания, 22 пациента (28 %) – через 24–72 часа от начала заболевания и 32 пациента (41 %) позднее 72 часов от начала заболевания.

Всем пациентам выполняли общеклинические исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (уровни общего и прямого билирубина, общий белок, амилаза, глюкоза крови, АСаТ, АЛаТ, мочевина, креатинин), коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, протромбиновый индекс), группу крови и резус – фактор.

Из инструментальных методов исследования выполняли ЭКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГС.

Показатели билирубина отслеживали в динамике до и после операции (до нормализации показателей).

При поступлении у 47 пациентов (60 %) уровень общего билирубина в сыворотке крови был в пределах

21–100 мкмоль/л, у 24 пациентов (31 %) – от 101 до 200 мкмоль/л, у 7 пациентов (9 %) – свыше 200 мкмоль/л.

В качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде пациенты получали консервативное лечение, которое у всех пациентов было одинаковым и включало инфузионную, спазмолитическую и антибактериальную терапию.

Все пациенты были оперированы. Выполняли стандартные оперативные вмешательства. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств

Table 1. Types of surgical interventions

Виды операций	I группа (n = 20)	II группа (n = 58)
Холецистэктомия + холедолитотомия	17 (85 %)	–
Операция «Рандеву»	–	12 (21 %)
ЭПСТ с литоэкстракцией + ЛХЭ	–	7 (12 %)
Холецистэктомия + билиогдегистивный анастомоз	2 (10 %)	–
Холецистостомия	1 (5 %)	–
ЭПСТ с литоэкстракцией	–	39 (67 %)

Всем пациентам II группы первым этапом лечения выполняли ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) с эндоскопической папиллосфинтеротомией (ЭПСТ) и литоэкстракцией. При этом у 12 пациентов одновременно выполняли лапароскопическую холецистэктомию (операция «Рандеву»), у 7 пациентам лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнили через 3–5 дней, а у оставшихся 39 пациентов этой группы операция холецистэктомии была отложена на следующую госпитализацию через 1–2 месяца. Операцию «Рандеву» выполняли пациентам с деструктивными изменениями стенки желчного пузыря на фоне механической желтухи. Причинами отказа от выполнения холецистэктомии в эту госпитализацию были: развитие признаков панкреатита после ЭПСТ, присоединение клиники ОРЗ, а также отказ пациента от операции холецистэктомии.

Проводили статистическую обработку полученных результатов. Для сравнения количественных непараметрических признаков использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Анализ произвольных таблиц сопряжённости производили при помощи χ ² Пирсона. Различия в сравниваемых группах считали достоверными при р < 0,05. Оценивали показатели летальность, показатели койко-дня и динамику снижения билирубина.

В I группе было 9 мужчин и 11 женщин, а во II группе – 18 мужчин и 40 женщин. χ ² Пирсона составил 1,28. Разница статистически незначима (р = 0,258). Средний возраст пациентов в I группе составил 71,4 ± 15,2 года, а во II группе – 61,6 ± 17,8 года. Т-критерий Стьюдента составил 2,33. Разница по возрасту оказалась статистически значима (р = 0,022).

У пациентов I группы показатель билирубина при поступлении составил 122,7 ± 111,7 мкмоль/л, а для пациентов II группы – 89,5 ± 67,2 мкмоль/л. Разница оказалась статистически незначимой (р = 0,21).

Группы были сопоставимы по полу и уровню билирубина при поступлении, но в I группе средний возраст пациентов был статистически значимо больше.

Полученные результаты

Из 78 человек, вошедших в исследование, умерло 6 пациентов, летальность составила 8 %. В I группе из 20 пациентов умерло 4 человека. Летальность составила 20 %. Во II группе из 58 пациентов умерло 2 человека. Летальность составила 3 %. Разница в показателях летальности между группами оказалась статистически значима, χ ² Пирсона с поправкой составил 4,89 (р = 0,028). Все летальные исходы были у пациентов старше 60 лет.

Причинами смерти пациентов I группы стали: у пациентов 81 и 89 лет печеночно-почечная недостаточность; у пациента 70 лет перитонит вследствие несостоятельности билиодигестивного анастомоза; у пациента 61 года был гнойный менингоэнцефалит с гнойным вентрикулитом как следствие сепсиса.

Во II группе причиной смерти была почечно-печеночная недостаточность (у пациентов 61 и 71 года).

Длительность существования синдрома механической желтухи у умерших пациентов составила: 5 суток – 1 пациент (33 %), 6–9 суток – 3 пациента (50 %), 10 суток и более – 2 пациента (67 %). Длительное существование желтухи способствовало развитию печеночной недостаточности.

Койко-день для пациентов II группы составил 11,4 ± 4,31 дня, а для пациентов I группы – 22,5 ± 9,36 дня. Разница оказалась статистически значимой (р = 0,01). Это подтверждает факт, что выполнение эндоскопических вмешательств приводит к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Динамика уровня билирубина после проведённой операции в группах сравнения также статистически значимо не отличалась при поступлении в стационар и после проведения оперативного вмешательства. Среднее значение уровня билирубина в сыворотке крови на 3-и сутки после проведённой операции для пациентов I группы составило 33,9 ± 33,5 мкмоль/л, а для пациентов II группы сравнения этот показатель составил 27,3 ± 45,7 мкмоль/л. Уровень значимости р = 0,54.

При ретроспективном анализе было определено, что показаниями к открытому оперативному вмешательству были: наличие перитонита – у 2 пациентов (10 %) – вследствие противопоказаний к наложению пневмоперитоне-ума из-за сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой и/или дыхательной систем; наличие сопутствующего панкреатита – 10 пациентов (50 %) – вследствие риска прогрессирования деструкции ткани поджелудочной железы после ЭПСТ; вторая половина беременности – 2 пациента (10 %) – вследствие невозможности применения рентгеновского излучения и риска наложения пневмопе-ритонеума; безуспешность попыток выполнения РХПГ с литоэкстракцией – 6 пациентов (30 %).

Обсуждение полученных результатов

Уже доказано, что применение малоинвазивных хирургических технологий позволяет уменьшить травматичность операции, сократить сроки пребывания в стационаре и реабилитации, и, как следствие, снизить количество послеоперационных осложнений и показатели летальности. Так, по результатам проведённого нами исследования в группе пациентов, которым применяли малоинвазивные методики лечения, показатели летальности были статистически значимо ниже на 16,6 % по сравнению с группой пациентов, у которых применяли открытые оперативные пособия.

В ходе исследования было также показано, в группе пациентов с малоинвазивными вмешательствами средний койко/день пребывания в стационаре был статистически значимо меньше.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в настоящее время являются методом выбора в диагностике и лечении пациентов с синдромом механической желтухи вследствие холедохолитиаза [1, 2, 6–8]. Но у ряда пациентов по тем или иным причинам эндоскопические технологии не могут быть применены. Такими причинами являются наличие перитонита при противопоказании наложения пневмоперитонеума из-за сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем или сопутствующего панкреатита, при котором транспапиллярные вмешательства могут способствовать прогрессированию деструкции ткани поджелудочной железы [9]. Наличие беременности (2–3 триместр) также делает нежелательным наложения пневмоперитонеума и невозможным применение эндоскопических транспапиллярных процедур из-за необходимости применения рентгеновского излучения.

Часто пациенты с холедохолитиазом бывают возрастными. В нашем исследовании пациенты, которым выполнили открытые оперативные вмешательства, были статистически значимо старше, часто вследствие сопутствующей патологии имели противопоказания к наложению пневмоперитонеума, что объясняет более высокие показатели летальности в этой группе пациентов.

У пациентов с механической желтухой ЭПСТ с литоэкстракцией даёт возможность выполнять оперативные пособия по удалению желчного пузыря на фоне нормализации показателей билирубина в более благоприятные сроки и даже в плановом порядке [3]. Такая тактика в проведённом исследовании была применена у 39 пациентов II группы (67 %).

Заключение

Выполнение открытого оперативного пособия показано пациентам с перитонитом при наличии противопоказаний к наложению пневмоперитонеума вследствие сопутствующей патологии или беременности во второй половине, сопутствующего панкреатита, а также при безуспешности попыток проведения эндоскопического вмешательства.