Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза голеностопного сустава: систематический обзор литературы

Среди всех заболеваний голеностопного сустава более половины составляют дегенеративно-дистрофические расстройства, прежде всего – деформирующий остеоартроз различной этиологии [1, 2]. Посттравматический остеоартроз голеностопного сустава является широкораспространенным заболеванием, все чаще возникающим у трудоспособного населения [3]. Деформирующий крузартроз развивается более чем у половины пациентов, перенесших травму области голеностопного сустава, при этом первичное повреждение может быть как костным, так и мягкотканным. Без своевременно оказанной медицинской помощи остеоартроз неуклонно прогрессирует до терминальных стадий, приводя к инвалидизации пациентов примерно в 47% случаев [1]. Среди проявлений заболевания наиболее часто встречаются выраженный болевой синдром при осевой нагрузке на конечность и в покое, значительное ограничение амплитуды движений в пораженном суставе. Качество жизни пациентов по мере прогрессирования заболевания значительно ухудшается [1]. К основным способам хирургического лечения терминальных стадий деформирующего крузартроза относят тотальное эндопротезирование и артродезирование голеностопного сустава. Артродезирование считается «золотым стандартом» хирургического лечения терминальных стадий артроза голеностопного сустава, однако оно предполагает полное исключение движений в суставе и приводит к нарушению биомеханики походки пациента. Хорошие результаты в последнее время показывает тотальное эндопротезирование голеностопного сустава протезами 3-4 поколений и, принимая во внимание факт частичного восстановления амплитуды движений после данной операции, вопрос о «золотом стандарте» лечения терминальных стадий остеоартроза голеностопного сустава широко обсуждается в научной литературе.

Недавние исследования с высоким уровнем доказательности говорят о том, что тотальное эндопротезирование голеностопного сустава не уступает артродезированию по части восстановления опороспособности конечности и купирования болевого синдрома [2].

Целью настоящего систематического обзора литературы было определение лучшего способа лечения терминальных стадий деформирующего остеоартроза голеностопного сустава. Так же проведен метаанализ результатов исследований, сравнивающих тотальное эндопротезирование и артродезирование, с целью определения достоверной разницы в показателях балльных шкал после операции, частоты повторных операций и частоты осложнений после операции.

Материалы и методы.

Проведен поиск публикаций преимущественно за последние 10 лет в таких базах данных, как PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, eLibrary. Использованы такие ключевые слова как: «тотальное эндопротезирование голеностопного сустава», «артродезирование голеностопного сустава», «остеоартроз», «голеностопный сустав». Были найдены рандомизированные контролируемые исследования, проспективные исследования, ретроспективные исследования, систематические обзоры литературы и метаанализы. Критериями исключения являлись: исследования с использованием ранних моделей эндопротезов голеностопного сустава (1 и 2 поколения); исследования с использованием интрамедуллярного штифта или для артродезирования голеностопного сустава; исследования со сроком наблюдения в послеоперационном периоде менее 2 лет; исследования с общим количеством пациентов менее 30; обзоры литературы; клинические случаи. Так же не включались пациенты после артроскопического артродезирования голеностопного сустава. Критериями включения являлись:

рандомизированные контролируемые, ретроспективные, проспективные исследования с использованием эндопротезов 3-4 поколений / изолированного артродезирования голеностопного сустава винтами (пластиной и винтами), аппаратом наружной фиксации, спицами; исследования с диагнозами пациентов первичный и вторичный (посттравматический, ревматоидный) остеоартроз 2-3 стадии; метаанализы. Извлекаемыми данными являлись результаты функциональных шкал; частота послеоперационных осложнений; частота ревизионных операций.

Результаты.

Было найдено 146 исследований, отражающих результаты артродезирования, 139 – тотального эндопротезирования и 53 исследования, напрямую сравнивающих результаты тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава. Критериям включения соответствовало 25 статей, которые были использованы для оценки результатов лечения пациентов.

Проанализированы результаты функциональных шкал после операции, частота послеоперационных осложнений (раневые осложнения, периимплантная инфекция, периимплантные переломы, общая частота осложнений), частота ревизионных (напрямую затрагивающих имплантат) операций.

Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава.

Критериям включения соответствовало 12 исследований, оценивающих результаты эндопротезирования голеностопного сустава. Из 12 исследований 5 были проспективными, 5 ретроспективными, одно рандомизированным контролируемым, одно включало проспективную и ретроспективную подгруппы пациентов. Всего исследования демонстрируют результаты 3151 случая тотального эндопротезирования голеностопного сустава имплантатами 3-4 поколений. Усредненный срок наблюдения в исследованиях составил 4,8 года. Усредненный возраст пациентов - 56,9 лет (Таблица 1).

Таблица 1

Демографические данные исследований, анализирующих результаты тотального эндопротезирования голеностопного сустава

Авторы	Год	Дизайн	Количество суставов	Имплантат	Срок наблюдения	Средний возраст
Ramaskandhan с соавторами [4]	2014	Ретроспективное	106	MOBILITY Total Ankle	2 года (0)	61,9 ± 11,2
Demetracopoulos с соавторами [5]	2015	Проспективное	395	STAR, INBONE, Salto	3,7 года (2,3-5,4)	63,1
Clough с соавторами [6]	2018	Ретроспективное	278	MOBILITY, Zenith, Salto	7 лет (4,1-10,2)	64 ± 23
Lewis с соавторами [7]	2015	Проспективное	249	INBONE	3,3 года	63,2
Nunley с соавторами [8]	2019	Рандомизированное контролируемое	84	STAR, Salto	4,5 года (2-6)	65 (35-85)
Gross с соавторами [9]	2016	Проспективное	455	INBONE, STAR, Salto	3,7 года (2,3-5,1)	62 (53-70)
Marks с соавторами [10]	2019	Проспективное	47	Salto	4,9 года (2-8,6)	65,3 (49,4-81,6)
Cody с соавторами [11]	2018	Ретроспективное	533	INBONE, STAR, Salto	7 лет (5-11)	62 (21-88)
Barg с соавторами [12]	2018	Ретроспективное	55	Zimmer Trabecular Metal	2,2 года (2-3,3)	67
Gaugler с соавторами [13]	2020	Ретроспективное	811	Hintegra	6,9 года	-
Penner с соавторами [14]	2019	Проспективное	67	Infinity	2,95 года (2,25 3,9)	61.5 (32-85)
Михайлов с соавторами [15]	2016	Когортное, с проспективной и ретроспективной подгруппами	71	MOBILITY, Hintegra, STAR	10 лет	48,1

Используемые функциональные шкалы и их результаты варьируются от исследования к исследованию, наиболее часто авторами использовались шкалы AOFAS, ВАШ. Предоперационные показатели находились в следующих границах: AOFAS 28,67-69,6; ВАШ 6,5-8,0 [4-5, 7-9, 12-13]. Послеоперационные показатели составили данные диапазоны: AOFAS 62-85, ВАШ 0,8-5,0 [4-5, 7-9, 12-13]. Усредненная общая частота всех послеоперационных осложнений составила 20,4% [4-7, 9-12, 14]. Средняя частота ревизионных операций составила 5,5% [4-15]. Раневые осложнения (краевой некроз послеоперационной раны, поверхностная раневая инфекция, замедленное заживление послеоперационной раны) возникали в среднем в 4,1% случаев [4-8, 10-12, 14]. Средняя частота периимплантных переломов составила 4,1% [4, 6-7, 10-12, 14], периимплантной инфекции – 0,76% [5-12, 14] (Таблица 2).

Таблица 2

Частота осложнений в исследованиях, анализирующих результаты тотального эндопротезирования голеностопного сустава

Авторы	Количество суставов	Раневые осложнения	Периимплантный перелом	Периимплантная инфекция	Общая частота осложнений	Ревизионные операции
Ramaskandhan с соавторами [4]	106	2 (1,89%)	8 (7,5%)	-	(10) 9,43%	1 (0,94%)
Demetracopoulos с соавторами [5]	395	21 (5,3%)	-	3 (0,76%)	26 (6,6%)	20 (5,1%)
Clough с соавторами [6]	278	20 (7,2%)	31 (11,1%)	6 (2,2%)	116 (41,7%)	20 (7,2%)
Lewis с соавторами [7]	249	21 (8,4%)	9 (3,6%)	3 (1,2%)	43 (17,3%)	21 (8,4%)
Nunley с соавторами [8]	84	0	0	0	-	1 (1,2%)
Gross с соавторами [9]	455	-	-	7 (1,5%)	64 (14,1%)	14 (3,1%)
Marks с соавторами [10]	47	3 (6,3%)	2 (4,2%)	0	12 (25,5%)	0
Cody с соавторами [11]	533	3 (0,6%)	6 (1,1%)	1 (0,18%)	160 (30%)	34 (6,4%)
Barg с соавторами [12]	55	4 (7,2%)	2 (3,6 %)	0	15 (27,2%)	3 (5,45%)
Gaugler с соавторами [13]	811	-	-	-	-	115 (14,1%)
Penner с соавторами [14]	67	0	1 (1,5%)	1 (1,5%)	8 (11,9%)	2 (3%)
Михайлов с соавторами [15]	71	-	-	-	-	11,2 %

Артродезирование голеностопного сустава.

Критериям включения соответствовали 8 исследований по оценке результатов артродезирования голеностопного сустава. Все исследования были ретроспективными. В работах отражены результаты 707 случаев изолированного открытого артродезирования голеностопного сустава винтами, пластинами и винтами, аппаратом Илизарова, спицами. Усредненный срок наблюдения в исследованиях составил 5,1 года. Усредненный возраст пациентов составил 53,3 года (Таблица 3).

Результаты оценивались авторами по шкалам AOFAS, ВАШ. Послеоперационный балл AOFAS варьировался в пределах 6270,5, ВАШ – 1,0-3,8 [20-23]. Усредненная общая частота всех послеоперационных осложнений составила 37,0% [16-22]. Средняя частота ревизионных операций составила 10,2% [16-23]. Раневые осложнения (краевой некроз послеоперационной раны, поверхностная раневая инфекция, замедленное заживление послеоперационной раны) возникали в среднем в 12,8% случаев [16, 20, 22]. Средняя частота периимплантных переломов составила 0.9% [16, 22], периимплантной инфекции – 6,7% [16-22] (Таблица 4).

Таблица 3.

Демографические данные исследований, анализирующих результаты тотального артродезирования голеностопного сустава

Авторы	Год	Дизайн	Количество суставов	Оперативная техника	Срок наблюдения	Средний возраст
Chalayon с соавторами [16]	2015	Ретроспективное	215	Открытый артродез винтами	11 лет	56 (18-88)
Prissel с соавторами [17]	2017	Ретроспективное	83	Открытый артродез вин-ты/пластина и винты	4 года	53,85 (41-68)
Abuhantash с соавторами [18]	2022	Ретроспективное	128	Открытый артродез винтами	4 года	57,1
Shah с соавторами [19]	2022	Ретроспективное	43	Открытый артродез винтами / пластина и винты / аппарат наружной фиксации	2 года	50,1
Woo с соавторами [20]	2020	Ретроспективное	56	Открытый артродез винтами	2 года	60,2 (51,7-68)
Горбатов с соавторами [21]	2016	Ретроспективное	32	Открытый артродез винтами / аппарат наружной фиксации / спицы	5,7 лет (для 3 групп, не включая артродез штифтом)	51,0
Morasiewicz с соавторами [22]	2019	Ретроспективное	47	Открытый артродез винтами / аппарат наружной фиксации	3,8 года	45,5 (17-67)
Ines с соавторами [23]	2018	Ретроспективное	103	Открытый артродез вин-ты/пластина и винты	8,6 года (минимум – 2)	53 (23-80)

Таблица 4.

Частота осложнений в исследованиях, анализирующих результаты артродезирования голеностопного сустава

Авторы	Количество суставов	Раневые осложнения	Периимплантный перелом	Периимплантная инфекция	Общая частота осложнений	Ревизионные операции
Chalayon с соавторами [16]	215	31 (14,4%)	2 (0,9%)	11 (5,1%)	88 (40,9%)	27 (12,55%)
Prissel с соавторами [17]	83	-	-	8 (9,6%)	40 (48,2%)	2 (2,4%)
Abuhantash с соавторами [18]	128	-	-	5 (4%)	21 (16,4%)	5 (4%)
Shah с соавторами [19]	43	-	-	1 (2,32%)	-	5 (11%)
Woo с соавторами [20]	56	4 (7,1%)	-	1 (1,8%)	11 (19,6%)	9 (16,1%)
Горбатов с соавторами [21]	32	-	-	1 (3,1%)	12 (37,5%)	1 (3,1%)
Morasiewicz с соавторами [22]	47	8 (17%)	0	10 (21,27%)	28 (59,5%)	7 (14,9%)
Ines с соавторами [23]	103	-	-	-	-	18 (17,47%)

При анализе отдельных исследований результатов тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава заметна разница в послеоперационных показателях функциональных балльных шкал в пользу эндопротезирования. Средняя частота ревизионных операций ниже в исследованиях по тотальному эндопротезированию голеностопного сустава (5,5% [4-15], против 10,2% после артродезирования [16-23]). Общая частота осложнений так же была ниже в исследованиях, оценивающих результаты эндопротезирования голеностопного сустава (20,4% [4-7, 9-12, 14], против 37,0% после артродезирования [16-22]).

Сравнение тотального эндопротезирования и артроде-зирования голеностопного сустава.

Пять исследований, напрямую сравнивающих результаты тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава, соответствовали критериям включения. Из них одно являлось рандомизированным контролируемым, четыре были ретроспективными. Общее количество оперированных голеностопных суставов составило 2058, из которых в 715 случаях выполнялось тотальное эндопротезирование, а в 1343 - артродезирование. Усредненный срок наблюдения составил 3,24 года (2-5,1). Авторами сравнивались результаты балльных шкал (AOFAS, AOS, SF-36, ВАШ), частоты возникновения осложнений, ревизионных операций. Под ревизионной операцией понималось хирургическое вмешательство, напрямую затрагивающее металлические имплантаты, выполняющееся по поводу нарушения консолидации при артродезе или симптоматической нестабильности компонентов эндопротеза (Таблица 5).

Таблица 5.

Демографические данные исследований, сравнивающих результаты тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава

Авторы	Год	Дизайн	Количество суставов эндопротезы/артро-дезы	Срок наблюдения (годы)	Средний возраст
Glazebrook с соавторами [24]	2021	Рандомизированное контролируемое	39 (19/20)	5,1 (2,3-7,9)	65 (56-74)
Veljkovic с соавторами [25]	2019	Ретроспективное	188 (88/100)	3,5 (2-9)	59
Wąsik с соавторами [26]	2019	Ретроспективное	56 (29/27)	4,6	51 (20-72)
Мирошников с соавторами [27]	2018	Ретроспективное	127 (31/96 – исключая применение ретроградного штифта)	2	49,8 (19-78)
Gross с соавторами [28]	2016	Ретроспективное	1648 (548/1136)	2	60,3

Результат балльной шкалы AOS в послеоперационном периоде при эндопротезировании улучшался в среднем на 27,9 баллов по сравнению с предоперационным значением. При артроде-зировании значение шкалы AOS улучшалось в среднем на 29,3. При значимом улучшении по сравнению с предоперационным значением после артродезирования и эндопротезирования, авторами Glazebrook с соавторами не была получена клинически значимая разница при сравнении результатов двух способов лечения между собой [24]. Напротив, Veljkovic с соавторами получили статистически значимую разницу в пользу тотального эндопротезирования [25]. Значения шкалы SF-36 перед эндопротезированием составляло 30.4 ± 8.4, на минимальном сроке наблюдения в послеоперационном периоде - 39.2 ± 9.7. Балл шкалы AOFAS менялся в среднем с 27,4 ± 19,7 до 61,3 ± 18,7 после эндопротезирования, после артродезирования - с 27,4 ± 19,7 до 61,3 ± 18,7, статистически значимая разница не получена. Мирошников с соавторами отметили хорошие послеоперационные результаты эндопротезирования по шкале AOFAS 28 случаях (90,3%), удовлетворительные в 3 (9,7%) случаев, после артродезирования - хорошие результаты у 78 больных (76,5%), удовлетворительные в 24 (23,5%) [27]. Wąsik с соавт также сравнили результаты с помощью шкал Kofoed, Takakura [26]. Авторами получена статистически значимая разница при сравнении послеоперационных показателей шкалы Takakura – при тотальном эндопротезировании предоперационный показатель 30,6 ± 15,4, улучшился до 62,9 ± 15,4 после оперативного лечения. При артродезировании предоперационный показатель составил 34,4 ± 23,8; после оперативного вмешательства он равнялся 49,3 ± 15,2. Результат визуальной аналоговой шкалы боли после эндопротезирования улучшался в среднем с 7,28 до 3,55, после артродезирования – с 7,33 до 2,81, статистически значимой разницы в послеоперационных показателях сравниваемых способов лечения выявлено не было [26]. Одно исследование предоставило данные о количестве раневых осложнений, под которыми подразумевались замедленное заживление послеоперационной раны, некроз краев раны, нагноение раны [26]. Частота данного осложнения после эндопротезирования составила 3,4%, после артродезирования в исследуемой группе раневых осложнений не возникло [26]. Частота периимплантных переломов варьировалась в пределах 2,7-9,68% после тотального эндопротезирования голеностопного сустава, 0-5,4% после артродезирования голеностопного сустава [27-28]. Развитие периимплантной инфекции возникало в 2,6-4,2% случаев после эндопротезирования и 4,3-5,3% случаев после артродезирования

[24-28]. Общая частота осложнений (все осложнения, включая клинически не проявляющиеся) была выше после эндопротезирования и варьировалась в пределах 9,68-100% [24-28]. При артродезировании общая частота осложнений находилась в пределах 11-88% [24-28]. Необходимо отметить, что в исследовании Wąsik с соавторами приведена достаточно высокая общая частота всех осложнений (100% после тотального эндопротезирования, 88% процентов после артродезирования) – авторы считали осложнением боль в области операции в раннем послеоперационном периоде [26]. Частота ревизионных операций после артродезирования составила диапазон 5-16,7 %, после эндопротезирования – 0-14% [24-28] (Таблица 6).

Таблица 6

Частота осложнений в исследованиях, сравнивающих результаты тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава

Азторы	KflwcGKi с^сгазаз (а нд onp оте зим в» ие/а ртро дни розачие!	Раезые клеи нения		пе риимплантный перелом		Пермиламнай жфешня		□ бцая частот а к лож нени й		Реезоисамые съедании
		Эчаюротннрозание	йртэодези юзание	Эндо про те» реванше	Ьртродезлрозанне	Эндо прог е»оои*ме	А огр сое зир ре» не	Эндогротенэозание	Дотроде» юзание	3 идо протии юаанае	Артрсдеаирозаие
Giiowetil	39(15/331	нетданных	нет да ных	нет да ных	нет данных	КХ®)	Its»]	’РЧ	5(2Я6)	2(Щ5%]	31ИЧ
Ve'	138(88/100)	нетданных	нетда ных	нет да ных	нет данных	нетданных	нет данных	£ (13%)	11(11%|		5(54
Wasik et ad	I I :	i(s®4	а	нет данных	нет данных	нетданных	нет данных	Да ные сйиннтелгыны (1Ш%)	Д»ные со. мял т=.п шы (88%)	м»ч	: 114
МфОкНИвВС СМИ	.127(31/96 -№шд№Я грим еменяе ретро □ ад него итмфта)	нет да иных	нет даней	з&кЦ	л.вд	нетданных	нет данных	J(iras)	■1гаЧ	о<<*)	16(16,7$
Goss etal	16в (543^11361	нет да иных	нетда ных	15(1лЦ		23(42%)		ЕЗ(2Х8%)	371 3Z14	24(44%)	110(9,7$

Выводы

При анализе всей совокупности исследований можно сделать несколько выводов. Во-первых, подавляющее большинство исследований говорят о лучшем функциональном результате после тотального эндопротезирования голеностопного сустава. Во-вторых, общая частота осложнений, включая клинически незначимые (например, участки асептического лизиса костной ткани около компонентов эндопротеза, не проявляющие себя симптоматически и выявленные случайно при выполнении рутинных контрольных рентгенограмм), может быть выше после тотального эндопротезирования голеностопного сустава, поскольку об этом говорят исследования, напрямую сравнивающие два описываемых способа лечения; соответственно, частота всех повторных операций, в том числе не затрагивающих непосредственно компоненты эндопротеза, может быть выше после тотального эндопротезирования. В-третьих, частота ревизионных операций, непосредственно затрагивающих имплантат и выполняющихся по поводу несостоявшегося артродеза, либо нестабильности компонентов эндопротеза любой этиологии, выше после артродезирования голеностопного сустава. Необходимо так же учитывать и тот факт, что результаты артроскопического артродеза голеностопного сустава не включались в настоящий обзор литературы, поскольку данное оперативное вмешательство является малоинвазивным и фактически имеет некоторые отличия от открытых способов хирургического лечения крузартроза, включая очевидные преимущества и недостатки. Данные существующих метаанализов говорят о сравнительно высокой общей частоте осложнений и ревизионных операций после тотального эндопротезирования голеностопного сустава [29-31]. Однако проведенный нами анализ исследований, напрямую сравнивающих результаты тотального эндопротезирования и артродезирования голеностопного сустава, показал, что частота ревизионных операций может быть выше после артродезирования [24-28]. При этом тотальное эндопротезирование позволяет получить лучший функциональный результат, чем артродезирование [29-31].

Заключение и обсуждение

При терминальных стадиях деформирующего остеоартроза голеностопного сустава артродезирование и тотальное эндопротезирование показывают хорошие клинические результаты и широко используются в мировой ортопедической практике. Артродезирование голеностопного сустава остается надежным способом лечения, особенно часто применяемым при грубо выраженных деформациях. Тотальное эндопротезирование активно развивается, появляются исследования по эндопротезам четвертого поколения. Данное поколение эндопротезов отличается использованием специальных систем для более точной их установки, а также более совершенным покрытием и формой, что в перспективе даст лучшие результаты, чем есть на настоящее время. По результатам проведенного анализа исследований общая частота всех послеоперационных осложнений, включая клинически незначимые, больше после эндопротезирования. Напротив, частота ревизионных операций оказалась выше после артродезирования. Таким образом, однозначного ответа на вопрос о золотом стандарте хирургического лечения терминальных стадий артроза голеностопного сустава на сегодняшний день нет. Существуют и другие обзоры литературы, которые, однако, так же не отдают однозначного преимущества одному из способов лечения [2931]. Ведутся крупные рандомизированные контролируемые исследования, напрямую сравнивающие артродезирование и эндопротезирование голеностопного сустава, что говорит о нарастающем интересе к данному вопросу в научном ортопедическом сообществе [32]. На базе нашей кафедры так же ведется исследование, посвященное обсуждаемой теме, и мы надеемся в скором времени показать результаты проделанной работы, поскольку существует необходимость в современных исследованиях, напрямую сравнивающих результаты артроде-зирования и тотального эндопротезирования голеностопного сустава.