Хирургическое лечение детей с тяжелыми формами болезни Пертеса

Основная цель лечения остеохондропатии тазобедренного сустава - обеспечить условия для восстановления головки бедра, предупредить формирование вторичной деформации компонентов сочленения и, тем самым, уменьшить риск раннего развития коксартроза [19]. До настоящего времени не существует единой точки зрения на тактику лечения пациентов с указанной патологией. По мнению большинства ортопедов, базовыми принципами являются обеспечение достаточной разгрузки сустава и адекватной центрации головки бедра во впадине [32]. Способы реализации этих принципов варьируют от отводящей шины до тройной остеотомии таза [14]. При этом, согласно последним данным литературы, показания к тому или иному виду вмешательства чаще базируются на персональном опыте ортопеда [13]. Отношение к применению аппаратов внешней фиксации остается сдержанным [15]. Тем не менее, ряд ортопедов не только отмечают их положительное влияние на течение восстановительных процессов в головке бедра, но и указывают на возможность прерывания стадийно- сти заболевания [7, 8]. Эффект напряжения растяжения, достигаемый посредством использования аппаратов внешней фиксации, возбуждает и поддерживает репаративный генез всех видов тканей сочленения [1, 3]. Некоторые авторы рассматривают аппаратную декомпрессию сустава в качестве альтернативы центрирующим остеотомиям [5]. Вместе с тем, следует отметить, что у детей с исходной децентрацией головки даже продолжительная фиксация аппаратом не всегда обеспечивает сохранение центрированного положения после его демонтажа. Даже частичный рецидив подвывиха усугубляет прогноз [18]. Это послужило причиной изменения технологии. Объем вмешательства был увеличен за счет сочетания двух методик: аппаратной декомпрессии сустава с туннелизацией головки бедренной кости и центрирующей остеотомии бедра.

Цель исследования. Анализ ближайших и среднесрочных результатов применения центрирующей остеотомии бедра в сочетании с аппаратной декомпрессией сустава у детей с болезнью Пертеса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты лечения 16 детей с болезнью Пертеса в стадии фрагментации. Средний возраст при выполнении операции 7 лет 4 месяца (6-9 лет). 12 мальчиков, 4 девочки. Срок от момента установления диагноза до оперативного вмешательства был от

4 до 8 месяцев. Во всех наблюдениях отмечены боли в тазобедренном или коленном суставе, прихрамывание, ограничение внутренней ротации и отведения.

Рентгенологические признаки патологии. Средний показатель эпифизарного индекса был 0,24 (0,18-

0,34). Средний показатель латерального смещения составил 0,3 (0,25-0,4). Прерывистость линии Шентона составляла 0,5,0-1,0 см. В 7 наблюдениях поражение головки сочеталось с увеличением шеечно-диафизарного угла до 145-150°. Величина угла антеверсии не превышала 30°.

Распределение суставов по критериям Catterall: III группа – 9, IV группа – 7. Распределение суставов по критериям Herring: группа В/С – 10, группа С – 6. Во всех наблюдениях рентгенологическая картина соответствовала IV (в) стадии по классификации Веселовского.

Технология включала спицевую туннелизацию суставных компонентов; введение через сформированные каналы в эпифиз и в субэпифизарные отделы шейки 2-3 мл клеточно-тканевой суспензии, полученной из костномозговой полости пациента. Затем производили центрацию головки бедра во впадине, межвертельную деторсионно - варизирующую остеотомию бедра. Шеечно-диафизарный угол уменьшали до 110°. Величина деторсии не превышала 10-15°. Костные фрагменты фиксировали спице-стержневым аппаратом. Для последующей фиксации и декомпрессии сочленения в центрированном положении применяли модифицированный модуль аппарата Илизарова (9 наблюдений) или аппарат «Фиксарт» (7 наблюдений). Тазовые опоры фиксировали к кости с помощью 2-3 стержней и 2 консольных спиц, установленных в крыло подвздошной кости и надвертлужную область. В вертельную область вводили два стержня, которые фиксировали в секторе дуги. В дистальный метафиз бедра проводили по 3-4 спицы, которые закрепляли и натягивали в кольцевой опоре. Аппараты применяли в неартикулирующем режиме. Один раз в неделю производили дистракцию 1-2 мм. Степень декомпрессии тазобедренного сустава определяли по величине обратного прерывания линии Шентона, которое должно составлять 0,5 см.

Пациенты начинали ходить с постепенно возрастающей нагрузкой с первого дня после операции. Болевой синдром был не выраженным. Пациенты адаптировались к аппарату в течение 5-7 дней.

Осложнения в виде поверхностного воспаления мягких тканей в области спиц I степени (по классификации Paley) отмечено в трех наблюдениях. Продолжительность лечения в аппарате была 80-90 дней.

После снятия аппарата дополнительную иммобилизацию не использовали. Проводился курс консервативного лечения. Постепенно возрастающую нагрузку на конечность начинали не ранее 18 месяцев после снятия аппарата. Средний срок реабилитационного лечения составил 21±2,5 месяца.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний срок наблюдения составил 3 года (2-5 лет). Полное восстановление подвижности в суставе через 2,5-3 месяца отмечено в 14 случаях. В двух наблюдениях сохранилось ограничение отведения и внутренней ротации. Нарушение походки в виде прихрамывания констатировано в 3 наблюдениях. Болевой синдром отсутствовал. Функциональные исходы оценены по критериям McKey: I класс – 13 суставов, II класс – 3 сустава.

Рентгенологические результаты. Частичное восстановление формы и структуры головки отмечалось в течение первых 12 месяцев после операции. Полное восстановление структуры эпифиза в большинстве слу- чаев наблюдали не ранее 1,5-2 лет после снятия аппарат. На момент последнего осмотра средний показатель эпифизарного индекса составил 0,4±0,01 (0,37-0,45), средний показатель латерального смещения 0,15±0,02 (0-0,2). Средняя величина ШДУ была 108±6,5°, артику-лотрохантерная дистанция (АTD) 9±1,3 мм. Непрерывность линии Шентона сохранялась во всех суставах. Рентгенологические результаты оценены по критериям Stulberg: I класс -2 сустава, II класс – 8 суставов, 3 класс – 5 суставов, IV класс – 1 сустав.

Удельный вес хороших исходов составил 62,5 %, неудовлетворительных – 6,3 %

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель лечения болезни Пертеса – предупреждение развития выраженной деформации головки и создание условий для восстановления ее структуры и формы.

Одним из неблагоприятных прогностических признаков, указывающих на вероятность отрицательного исхода, считается децентрация головки [11]. Это признается основанием для отказа от консервативного лечения и расширения показаний для хирургических методик [21]. Центрирующая межвертельная остеотомия бедра используется при лечении тяжелых форм остеохондропатии тазобедренного сустава достаточно давно [23]. Ряд авторов отмечает достаточную эффективность методики [6, 28]. Однако рекомендуемая величина формируемого шеечно-диафизарного угла не должна быть меньше 110-115°, в связи с опасностью формирования варусной деформации и ослабления ягодичных мышц [29]. Это ограничивает степень коррекционного разворота фрагментов и снижает центрирующие возможности операции [12, 32]. Существует мнение, что действие варизирующей остеотомии свя- зано не с погружением головки во впадину, а с ее влиянием на локальное кровоснабжение [10, 25]. Однако, по данным V. Hoikka, сохранение децентрации после корригирующей остеотомии бедра существенно усугубляет прогноз и приводит к неудовлетворительному исходу [18]. Поэтому ряд авторов в случаях децентрации головки при болезни Пертеса отдают предпочтение более агрессивным вмешательствам на тазовой кости [2, 12, 26]. Остеотомия таза обеспечивает оптимальную центрацию головки во впадине даже при значительной степени нарушения суставных соотношений. Однако при отсутствии исходной дисплазии сустава передненаружный наклон впадины будет приводить к ее горизонтальному расположению, которое признается одним из возможных факторов быстрого прогрессирования коксартроза [31]. В ряде случаев более оптимальным представляется сочетание реконструктивных операций на обоих компонентах тазобедренного сустава [24, 32]. Представленная в работе методика также представляет собой сочетание двух технологий.

По нашему мнению, это, с одной стороны, не увеличивает сложность и травматичность вмешательства, а с другой – в известной степени расширяет его возможности в плане обеспечения оптимальной центрации головки во впадине. Согласно данным литературы, при использовании хирургических методов лечения удельный вес хороших результатов варьирует от 50 до 72 % [14, 17, 18, 25]. Частота неудовлетворительных исходов колеблется от 6 до 29 % [14, 16, 20, 21]. В анализируемой группе пациентов в 63 % случаев оперированные суставы соответствовали I и II классу по Stulberg, что соответствуют результатам других авторов. Относительно низкий удельный вес неблагоприятных исходов (6,3 %) можно объяснить возрастом пациентов (6-9 лет) и стадией развития болезни. Большинство специалистов отмечают существенное ухудшение результатов лечения у больных старше 9 лет, а также при выполнении операции в стадии восстановления [14, 20]. В анализируемую группу включены только дети с болезнью Пертеса в стадии фрагментации.

Продолжительность реабилитационного периода достоверно не отличалась от сроков лечения с применением аппаратной декомпрессии в изолированном виде [5]. Сокращение длительности восстановительного лечения, на которое указывают сторонники более агрессивных методов лечения [4, 23], имеет, безусловно, важное, но, на наш взгляд, второстепенное значение. Основная цель – максимально возможное восстановление структуры и формы головки бедра.

Аппараты наружной фиксации применяются в лечении болезни Пертеса относительно недавно. Ряд авторов, отмечая достаточную эффективность вмешательства, сопоставимую с результатами других хирургических вмешательств, указывает значительное число воспалительных осложнений в области спиц [8, 30]. Это обстоятельство, а также сложности ведения пациентов, связанные с выраженным болевым синдромом, являются основанием для ограничения показаний к применению чрескостного остеосинтеза [30]. Согласно нашим наблюдениям, в большинстве случаев пациенты могли ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительных средств опоры через 2-3 недели после операции. Воспаление мягких тканей в области спиц, отмеченное в 3 наблюдениях, было поверхностным и не оказало существенного влияния на течение лечебного процесса. Такие различия, по-видимому, обусловлены разными подходами к методике остеосинтеза и тактике лечения. Известно, при использовании аппаратов наружной фиксации опасность осложнений и выраженность болевого синдрома связаны со стабильностью тазовой опоры, которая зависит от способа фиксации ее к кости и продолжительности лечения. В указанных работах для установки стержней авторы ограничивались использованием только надвертлужной области. Продолжительность лечения в аппарате составляла от 4 до 7 месяцев. Поскольку применялась методика артикулирующего артродиастаза, предусматривающая выполнение пассивных движений в суставе и увеличивающая нагрузку на тазовую опору, то полученные неблагоприятные результаты в виде большого числа воспалительных осложнений, развития тугоподвижности сустава вполне объяснимы. Мы придерживаемся точки зрения, что сохранение подвижности в сочленении в период аппаратного лечения не является обязательным [9]. Основными лечебными факторами являются центрированное положение головки во впадине, декомпрессия сочленения, улучшение локального кровоснабжения [3, 5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная технология центрирующей осте- плантацией может эффективно применяться при отомии бедра в сочетании с неартикулирующей ап- лечении тяжелых форм болезни Пертеса в качестве паратной декомпрессией, туннелизацией шейки и альтернативы известным хирургическим вмешатель-головки, субхондральной клеточно-тканевой транс- ствам.