Хирургическое лечение Hallux rigidus

Общие данные. Количество пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов неуклонно увеличивается [7]. Не является исключением и Hallux rigidus. Первое его описание сделано Davies-Colley под названием hallux flexus в 1887 году, а название Hallux rigidus предложено 4 месяцами позже Cotterill и общепринято для обозначения данной нозологии среди множества синонимов: Hallux limitus, Hallux dolorosus, metatarsus non extensus, дорзальный костнохрящевой экзостоз, болезнь «сборщика мидий» (winkle-picker) и metatarsus primus elevates [15]. Распространенность оценивается как у 1 из 45 лиц старше 50 лет [14] в популяции с превалированием мужчин среди заболевших. По системе МКБ-10 определение заболевания звучит как «Ригидный большой палец стопы», класс: бо- лезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; блок: другие поражения суставов; код: M20.2. [2]. В литературе нашли отражения работы, посвященные диагностике и лечению данного заболевания [3, 4], но для отечественной травматологии и ортопедии оптимальной признана операция резекционной артропластики как наиболее рациональный метод (1). Однако анализ результатов резекционной артропластики подчеркивает необходимость дальнейшего усовершенствования диагностики и методов лечения Hallux rigidus [8, 9].

Цель исследования. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов с Hallux rigidus методом операции Шеде-Брандеса и обоснование эндопротезирования 1 плюснефалангового сустава при Hallux rigidus.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы отдаленные результаты лечения 28 (100 %) пациентов (10 (35,7 %) мужчин, 18 (64,3 %) женщин) с Hallux rigidus, оперированных в клинике Новосибирского НИИ-ТО с 2001 по 2006 годы по поводу Hallux rigidus.

Больные были разделены на две группы.

Первая группа. В первую группу вошли 25 (100 %) пациентов (15 (60 %) женщин, 10 (40 %) мужчин) которым проводилась операция Шеде-Брандеса. Средний возраст пациентов составил -52±8,5 года, средний срок заболевания -12,5±6,7 года до обращения за помощью.

Вторая группа. Во вторую группу включены 3 пациента (1 мужчина, 2 женщины), которым проводилось эндопротезирование 1 плюснефа-лангового суcтава. Средний возраст пациентов составил 49±1,5 года, средний срок заболевания - 6,5±2 года до обращения за помощью.

Систематизация. По классификации С.О. Дарахвелидзе [4], все поражения 1 плюс-нефалангового сустава были 3 степени тяжести.

Рентгенологический метод. Всем пациентам проводилась рентгенография стопы в двух проекциях, до, сразу после операции и через 1 год оперативного лечения.

Лечение. Всем пациентам первой группы проведено оперативное лечение по классической методике - артропластическая резекция по Шеде-Брандесу.

Во второй группе пациентам проведено эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава эндопротезом MOLANA (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид эндопротезов MOLANA фирмы MOJE

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводились физиолечение, перевязки до полного заживления операционной раны первичным натяжением. Затем осуществлялась внешняя иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальца до коленного сустава сроком на 4 недели, позволялась ходьба без опоры на оперированную ногу. Через 4 недели иммобилизация прекращалась, пациенты начинали дозированную опору на ногу с постепенным включением в опору переднего отдела стопы. Для восстановления объема движений в 1 плюснефаланговом суставе проводилась ЛФК специализированным циклом. Трудоспособность восстанавливалась через 4-4,5 месяца.

Оценка результата. Оценивались клинические, рентгенологические, функциональные результаты. Результаты оценивались через 1 год после операции: болевой синдром по VAS, функциональные показатели оценивались по модернизированной шкале AOFAS [5]. Гониометром измерялся объем движений в 1 плюсне-фаланговом суставе (табл. 1).

В первой группе получено 4 (16 %) хороших, 11 (44 %) удовлетворительных, 10 (40 %) не- удовлетворительных результатов. Неудовлетворительные результаты объяснялись рецидивом болевого синдрома, рецидивом параартикуляр-ных костно-хрящевых разрастаний и формированием фиброзного анкилоза 1 плюснефаланго-вого сустава в 21 случае наблюдений с «кача-тельными» остаточными движениями.

Таблица 1

Результаты лечения пациентов с Hallux rigidus в основной и контрольной группах

		Первая группа		Вторая группа
Объем движений в 1 плюснефаланго-вом суставе		до операции	после операции	до операции	после операции
		6±1,8	9±1,47 ,	4±3,8	37±4,1
Значения VAS		76±4,5	46±4	78±2	29±5
Значения AOFAS		48±4,5		82±6
Результаты	хор.	4 (16 %)		3 (100 %)
	уд.	11 (44 %)		0 (0 %)
	неуд.	10 (40 %)		0 (0 %)
	итого	25 (100 %)		3 (100 %)

Во второй группе пациентов все результаты расценены как хорошие: у всех пациентов отмечен значительный регресс болевого синдрома на фоне достаточного объема движений в 1 плюс-нефаланговом суставе, снижение боли на 48±4 пунктов по VAS, экзостозы ликвидированы, средние значения объема движения в 1 плюснефаланговом суставе составило 37±4°. При оценке результата через 1 год после оперативного лечения сложилось благоприятное впечатление об эндопротезировании 1 плюснефа-лангового сустава.

Клинический пример 1. Пациент Т., 42 лет, обратился на амбулаторный прием в Новосибирский НИИТО с жалобами на боль, неподвижность 1 пальца. Обследован, установлен диагноз – двустороннее продольно-поперечное плоскостопие, деформирующий остеоартроз 1 плюснефалангово-го сустава, Hallux rigidus dextra 3 степени (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы правой стопы пациента Т., 42 лет. Прямая и боковая проекции. Рентгенологическая картина Hallux rigidus bilateralis 3 степени

Пациент оперирован – ему проведена артро-пластическая резекция по Шеде-Брандесу (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная рентгенограмма правой стопы пациента Т., 42 лет. Прямая и боковая проекции.

Отмечается диастаз между головкой 1 плюсневой кости и основанием резецированной фаланги - 7 мм

Пациенту проводились перевязки, физиолечение, медикаментозное обезболивание. Заживление операционной раны первичным натяжением, произведена иммобилизация стопы задней гипсовой шиной на 3 недели. Пациент вы- писан, после прекращения иммобилизации проводилась восстановительная терапия, массаж, ЛФК, физиолечение, трудоспособность восстановлена через 8 недель после операции. Пациент осмотрен через 1,5 года. Отмечено отсутствие экзостозов, снижение боли на 26 пунктов VAS, и полное отсутствие движений в 1 плюс-нефаланговом суставе (рис. 4).

Клинический пример 2. Пациентка Г., 48 лет, обратилась на амбулаторный прием в Новосибирский НИИТО с жалобами на боль, неподвижность 1 пальца. Обследована, установлен диагноз: двустороннее продольно-поперечное плоскостопие, деформирующий артроз 1 плюс-нефалангового сустава справа, Hallux rigidus dextra 3 степени (рис. 5).

Пациентка была прооперирована 08.04.07. Операция «ревизия, дебрайдмент, экзостэкто-мия зоны 1 плюснефалангового сустава, эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава эндопротезом «Молана». Осложнений оперативного лечения не было, пациентка выписана на 6-й день, наблюдалась амбулаторно. Практически полностью купирован болевой синдром, объем движений в 1 плюснефаланговом суставе 37º, достигнута возможность безболезненной ходьбы на дальние расстояния в обычной обуви. Хороший результат (рис. 6, 7).

Рис. 4. Прямая и боковая рентгенограммы правой стопы пациента Т., 42 лет, через 1,5 года после операции артропласти-ческой резекции по Шеде-Брандесу. Отмечается укорочение длины основной фаланги 1 пальца, исчезновение диастаза между головкой 1 плюсневой кости и основной фалангой 1 пальца с исходом в фиброзный анкилоз 1 плюснефалангового сустава

Рис. 5. Пациентка Г., 48 лет. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в опоре до операции. Видны дорсальный экзостоз области 1 плюснефалангового сустава, исчезновение суставной щели на прямом снимке

Рис. 6. Пациентка Г., 48 лет. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в опоре через 1год после операции. Хорошая позиция эндопротеза, экзостозы отсутствуют

б

Рис. 7. Функциональные рентгенограммы правой стопы пациентки Г.,48 лет, в боковой проекции через 1 год после операции: а - сгибание, б - разгибание. Компоненты эндопротеза стабильны

ДИСКУССИЯ

Для лечения Hallux rigidus 0-1 стадии применяются противовоспалительные нестероидные препараты, физиолечение, массаж, ЛФК на область стопы, инъекции стероидных препаратов [23].

При запущенных стадиях общие подходы к хирургическому лечению радикально не изменились с тех пор как Davies-Colley в 1887 году предложил резекцию основания основной фаланги 1-го пальца стопы. Большинство авторов предлагают резекционную артропластику или хейлэктомию [12, 20]. Отмечаются работы, где для молодых пациентов с высоким уровнем активности предлагается операция артродеза 1 плюснефалангового сустава [19, 21, 23]. Для юных пациентов предлагается клиновидная остеотомия основной фаланги 1 пальца или шейки 1 плюсневой кости [13]. У пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями 1 плюснефалангового сустава прочную позицию занимает артропластическая резекция по Keller [14, 16].

Однако кратковременность безболевого периода и низкий потенциал восстановления движений в 1 плюснефаланговом суставе при использовании вышеперечисленных методов лечения Hallux rigidus на поздних стадиях привели к активному поиску в течение ряда лет более эффективных методов лечения. Предполагаемым решением стали разработки методик и конструкций для эндопротезирования 1 плюснефалангово-го сустава. Пионером эндопротезирования 1 плюснефалангового сустава был Swanson, предложивший в 1952 году металлический эндопротез с фиксацией интрамедуллярной ножкой. Первый опыт оказался негативным в результате массивного остеолиза вокруг ножки эндопротеза. Обратившись к использованию допущенного к применению в медицине силикона (Silastic Dow Corning Corporation) Swanson предложил эндопротез головки 1 метатарзальной кости. Успеха вновь достигнуто не было в результате быстрого разрушения имплантированных конструкций. Работа продолжалась и Spacer Swanson (гибкий Hinge – спей-сер с двойной ножкой), произведенный из улучшенного материала – High performance Silastic elastomer, стал востребованным в хирургии кисти и стопы в 80-х годах 20-го века [17, 25, 26]. Силиконовые конструкции Swanson не были единственными в мире. Имелись сообщения о различных конструкциях и различных инженерных решениях. Таковы Silastic ball spacer [10], имплантат Cutter [18] и другие, однако при анализе отдаленных результатов и при сравнении с результатами традиционных методов лечения Hallux rigidus четких преимуществ эндопротезов на основе силикона не выявлено [15, 24]. При этом обнаружено выраженное токсическое действие продуктов износа силикона на окружающие ткани [11, 28]. Неудачи не остановили прогресс – появились различные конструкции c парами трения металл-полиэтилен

(Richards Manufactoring company, DePuy), металл-металл [11, 15] и другие. Однако, до наших дней нет эндопротеза, признанного «золотым стандартом» для лечения Hallux rigidus Giannini-3, но представляется перспективным использование эндопротеза MOLANA фирмы MOJE, (Германия) c парой трения из корундовой керамики [6]. Предлагается наш опыт его использования.

ВЫВОДЫ

• 1.    Hallux rigidus – распространенное заболевание, поражающее людей трудоспособного возраста и вызывающее значительное нарушение комфортности жизни.

• 2.    Применение операции Шеде-Брандеса снижает болевой синдром, но не увеличивает объем движений в 1 плюснефаланговом суставе.

• 3.    Первичные результаты эндопротезирования 1 плюснефалангового сустава по поводу Hallux rigidus на стадии 3 по Giannini эндопротезом MOLANA могут быть оценены как хорошие (снижение болевого синдрома, восстановление достаточного объема движений в 1 п/ф суставе).