Хирургическое лечение кистозных фильтрационных подушек после синустрабекулэктомии: случаи из практики

сетчатки на левом глазу. В 2015 году выполнена факоэ-мульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы слева (ИОЛ). Примерно через год при повторной явке обнаружен отек в макулярной зоне левого глаза, в связи с чем проведено двухкратное введение ин-травитреального препарата (ингибиторы ангиогенеза). На правом глазу (oculus dexter, OD) через три года – задняя витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны с эндотампонадой газовоздушной смесью и ФЭК+ИОЛ. При очередной консультации спустя 5 лет, в 2023 году, диагностирована открытоугольная глаукома на оба глаза (oculus uterque, OU), проведена микроинвазивная синустрабекулэктомия (13.01.2023 – слева, 21.02.2023 – справа). В настоящий момент в глаза ничего не капает. Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии, очень высокий риск.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обращении в апреле 2024 года проведены обследования: визометрия OD 0,3 (без коррекции), с коррекцией сферической линзой (sph) +0,5 диоптрий (дптр, D), цилиндрической линзой (cyl) -1,25D с углом (ax) 85 = 0,4; OS 0,2 (без коррекции) с коррекцией sph +0,75D cyl +0,75D ax 40 = 0,3.

Биометрия глаза: OD – глубина передней камеры 3,69 мм, длина глаза – 24,85 мм; OS – глубина передней камера 4,29 мм, длина глаза – 24,75 мм.

Измерение ВГД: OD Pо = 15 мм рт. ст., OS Pо = 7,0 мм рт. ст.

Периметрия соответствовала далекозашедшей стадии глаукомы.

Биомикроскопия: OD – глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах плоская, OS – глаз спокоен, фильтрационная подушка кистозно изменена, размером 6х8 мм, проминирует наружу с нарастанием на роговицу на 2 мм в верхнем сегменте (Рис. 1 А), OU – роговица прозрачная, радужка субатрофична, псевдоэксфолиации по краю зрачка, хирургическая колобома на 12 ч, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, Э/Д 0,8, макула – очаги дистрофии, по периферии микрогеморрагии, множественные очаги дистрофии с депигментированными и пигментированными лазеркоагулятами.

Гониоскопия: OU Угол передней камеры (УПК) открыт, средней ширины, визуализируется зона анти-глаукомной операции (АГО) на 12 часах, пигментация дренажной зоны 1 степени.

Лечение

По данным жалоб, анамнеза и результатов офтальмологического обследования выставлен диагноз: OU Вторичная открытоугольная глаукома 3а, оперированная. Артифакия. Авитрия. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Принято решение о проведении ревизии зоны АГО.

Операцию проводили по следующей методике: в условиях операционной под местной анестезией выполнили разрез конъюнктивы вокруг кистозно изменённой ФП. Интактную конъюнктиву отсепаровали в стороны от ФП по направлению к своду на 10–15 мм. Затем провели иссечение кисты с отделением ее от роговицы, при этом было выявлено, что вся полость кисты заполнена стекловидным телом. При ревизии зоны операции визуализировалась фистула в переднюю камеру, также заполненная стекловидным телом, которая была ушита нерассасывающейся нитью 2 узловыми швами. Далее мобилизованной конъюнктивой накрыли зону операции и ушили около лимба узловыми швами рассасывающейся нитью 8–0. Завершающим этапом операции выполнили субконъюнктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида.

Исход и результаты последующего наблюдения

На первые сутки после операции по данным биомикроскопии OS – глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах разлитая, швы конъюнктивы адаптированы, остальные структуры без изменений (Рис. 1 В). ВГД OS 14 мм рт. ст. С положительным результатом пациент в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб выписан домой под наблюдение офтальмолога по месту жительства. При повторном осмотре через 1 месяц после операции отмечается отсутствие ранее имеющегося новообразования левого глаза (Рис. 1 С). ВГД OS 10 мм рт. ст. Результат гистологического исследования иссеченной ФП – кистозно измененная конъюнктива.

Рис. 1. Фотография переднего отрезка глаза: А – до операции, Б – первые сутки после операции, В – 1 месяц после операции.

Клинический случай 2.

Пациент И., 65 лет, обратился в МНТК МГ г. Москва с жалобами на появление пятна белого цвета на конъюнктиве под верхним веком, распространяющегося на роговицу, ощущение инородного тела под верхним веком. Из анамнеза известно, что появление образования отметил около 6 месяцев назад, по поводу чего ранее к офтальмологу не обращался. С 2018 года выставлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы обоих глаз, в том же году выполнена антиглаукомная операция на левом глазу. Инстиллирует в оба глаза Sol.Timololi 0,5% 2 раза в день и Sol.Dorzolamidi 2% 2 раза в день. Хронические заболевания – гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии, очень высокий риск, остеохондроз.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обращении в июле 2024 года проведены обследования: визометрия OD 0,65 (без коррекции), с коррекцией sph +0,5D cyl 1,0D ax 165 = 0,9; OS 0,03 не корригирует.

Тонометрия: OD = 22 мм рт. ст.; OS = 13 мм рт. ст.

Периметрия соответствовала далекозашедшей стадии глаукомы.

Биомикроскопия: OD – Движения глаза в полном объеме. Веки обычной, правильной формы, рост ресниц правильный. Конъюнктива – без особенностей, Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, хрусталик помутнен в ядре и кортикальных слоях, ДЗН – бледноват, границы четкие, Э/Д 0,7, макула без видимой патологии, периферия прилежит, отмечаются участки атрофии.

OS – Движения глаза в полном объёме. Веки обычной, правильной формы, рост ресниц правильный. Конъюнктива – на 12 часах округлое образование из множественных конгломератов кистозных полостей, наползающее на роговицу и доходящее до верхнего края зрачка (кистозно измененная ФП), размерами 6x7 мм (Рис. 2 А). Роговица прозрачная, радужка субатрофична, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, хрусталик помутнен в ядре и кортикальных слоях, ДЗН серый, границы четкие, Э/Д 0,9, макула без видимой патологии, периферия прилежит, отмечаются участки атрофии.

Ультразвуковое В-сканирование: OU – оболочки прилежат. В стекловидном теле умеренная деструкция в виде мелких плавающих помутнений, ЗОСТ.

Рис. 2. Фотография переднего отрезка глаза: А – до операции, В – первые сутки после операции, С – 1 месяц после операции.

Рис. 3. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза: OS – в верхнем сегменте над зоной СТЭ визуализируется киста, пристеночно заполненная мелкоточечными включениями средней акустической плотности высотой 1,34 мм, размерами 6,20x7,07 мм, распространяющаяся на переднюю поверхность роговицы (строма интактна), у дистального края кисты (в зоне лимба) визуализируется щелевидное сообщение с зоной АГО. Колобома радужки (Рис. 3).

Лечение

По данным жалоб, анамнеза и результатов офтальмологического обследования выставлен диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома 2а. Осложнённая катаракта. OS Первичная открытоугольная глаукома 3а, оперированная. Осложнённая катаракта. Принято решение о проведении ревизии зоны АГО.

Операцию проводили по следующей методике: в условиях операционной под местной анестезией выполнили разрез конъюнктивы вокруг кистозно измененной ФП. Интактную конъюнктиву отсепаровали в стороны от ФП по направлению к своду на 10–15 мм. Затем провели иссечение кисты с отделением ее от роговицы. При иссечении конъюнктивы над склеральным лоскутом фильтрация жидкости не наблюдалась, после чего было принято решение выполнить тоннельный разрез под склеральным лоскутом копьевидным скальпелем по направлению к передней камере до появления фильтрации внутриглазной жидкости. В выполненный тоннель был введен дренажный имплант HealaFlow. Далее мобилизованной конъюнктивой накрыли зону операции и ушили около лимба узловыми швами рассасывающейся нитью 8-0. Завершающим этапом операции выполнили субконъюнктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида.

Исход и результаты последующего наблюдения

По данным послеоперационной биомикроскопии на 1-е сутки: OS – глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах плоская, швы конъюнктивы адаптированы, остальные структуры без изменений (Рис. 2 В). С положительным результатом пациент в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб выписан домой под наблюдение офтальмолога по месту жительства. При повторном осмотре спустя месяц отмечается отсутствие ранее имеющегося новообразования левого глаза (Рис. 2 С), ВГД OS 16 мм рт. ст. Результат гистологического исследования иссеченной ФП – фрагмент конъюнктивы с мелкими кистами (ложными) в рыхловолокнистой строме.

Обсуждение и заключение

Глаукома – хроническое прогрессирующее заболевание глаз, оказывающее существенное и пагубное воздействие на многие аспекты повседневной жизни. В качестве хирургического метода синустрабекулэктомия стала успешным способом снижения ВГД. Во всем мире она стала золотым стандартом хирургического лечения глаукомы. Хотя трабекулэктомия для многих хирургов по-прежнему является предпочтительной операцией при лечении глаукомы, у нее есть ряд недостатков, которые могут ограничить ее успех и применение.

Появление ФП свидетельствует об оттоке внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, но не всегда означает, что операция прошла успешно. После СТЭ фильтрационные подушки могут иметь различную форму (диффузные, инкапсулированные, кистозные, плоские), и некоторые из них предпочтительнее других [1–4]. Действительно, СТЭ может эффективно контролировать ВГД при отсутствии клинически заметной ФП, или наоборот. Достаточно часто формируются кистозные ФП, частота развития которых по данным различных авторов колеблется от 3 до 29% [1; 2; 4]. При формировании тонкостенных кистозных ФП часто наблюдается длительная нормализация ВГД, однако формирование таких ФП может быть связано с повышенным риском их перфорации и формирования стойкой гипотонии, а также с появлением выраженных субъективных жалоб пациентов на ощущение инородного тела, доставляющих постоянный дискомфорт. В лите-

ратуре также встречаются данные о том, что применение антиметаболитов повышает риск развития кистозных тонкостенных ФП [4]. В описанных нами случаях ревизия зоны операции была выполнена в связи выраженными жалобами пациентов и, в одном случае, с нарастанием ФП на роговицу до области зрачка.

В научных публикациях описаны случаи ревизии зоны ФП после СТЭ, которые чаще всего проводили с закрытием зоны операции дополнительным донорским материалом (амнионом или донорской склерой), что было связано с наличием фистулы большого размера из передней камеры в зону фильтрационной подушки и формированием выраженной гипотонии [5-8]. В наших случаях не потребовалось использования дополнительных донорских материалов, фистула наблюдалась в одном случае и ее удалось ушить узловыми швами, в этом же случае было выявлено наличие стекловидного тела в полости ФП, по нашему мнению это объясняется выходом через связки хрусталика и колобому радужки сформированную в ходе СТЭ остатков передней части стекловидного тела (после предшествующей витрэктомии). Во втором случае потребовалось сформировать дополнительный отток жидкости. Тактика хирургического лечения в подобных случаях всегда индивидуальна и зависит от клинической картины, предыдущих вмешательств, а также опыта и предпочтений оперирующего хирурга.

Источник финансирования. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Согласие пациента. От пациентов получено добровольное письменное информированное согласие на публикацию их изображений в медицинском журнале, включая его электронную версию. Дата подписания согласия: 14.08.2024 г. (клинический случай 1) и 21.08.2024 г. (клинический случай 2).