Хирургическое лечение локализованного и местно-распространенного неметастатического рака предстательной железы: сравнение открытой и робот-ассистированной методик

В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) является, пожалуй, одной из самых серьезных онкологических проблем, стоящих перед мужской частью населения. Так, в странах Европейского Союза данная патология занимает первое место по распространенности среди злокачественных опухолей у мужчин (более 300000 новых случаев ежегодно, 24% от всех новых случаев), опережая рак легких и колоректальный рак [8]. Кроме того, в структуре мужской смертности от онкологических заболеваний РПЖ занимает третье место (около 68000 случаев ежегодно; 10%) после бронхопульмонального и колоректального рака.

По подсчетам Американского онкологического общества количество впервые выявленных злокачественных новообразований предстательной железы (ПЖ) в 2010 году составило 217730 случаев, или 28% от всех впервые выявленных опухолей у мужчин в США [14]. В структуре мужской смертности от онкологических заболеваний в США за 2010 год РПЖ занимает второе место после бронхопульмонального рака (11%). Количество смертей от данной патологии в 2010 году составило 32050 случаев.

В РФ в 2009 году РПЖ впервые был диагностирован у 25215 человек (10,7% всех впервые выявленных злокачественных опухолей у мужчин), заняв второе место в структуре мужской заболеваемости после рака легких [2]. Абсолютное число умерших от РПЖ в России в 2009 году составило 9971 человек (6,4% в структуре смертности мужчин от онкологических заболеваний).

С тех пор, как Patrick Walsh в 1979–1982 гг. описал особенности хирургической анатомии ПЖ, а также возможность сохранения эректильной функции после ее удаления [21,26], позадилонная радикальная простатэктомия, непрерывно совершенствуясь, стала «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ. Доказано снижение раково-специфической смертности после выполнения данной операции [12, 15]. Впервые опыт выполнения лапароскопической радикальной простатэктомия (ЛРПЭ) был описан Schuessler W. et al. в 1992 году. [22]. Однако данная методика вначале не получила широкого распространения среди урологов, главным образом, из-за длительности ее освоения. По прошествии нескольких лет группа европейских хирургов усовершенствовала технику ЛРПЭ, что привело к популяризации данной методики [10, 20]. Наибольшее распространение получила техника Montsouris и ее модификации, при которой диссекция ПЖ выполняется от шейки мочевого пузыря к верхушке простаты, т.е. антеградно. Меньшее распространение получила методика Heilbronn, отличительной особенностью которой является ретроградное направление диссекции ПЖ, аналогично позадилонной радикальной простатэктомии по Walsh. Переход от открытой к минимально инвазивной хирургии дал возможность по-новому взглянуть на хирургическую анатомию малого таза. Возникла необходимость в освоении новой техники, приобретении навыков работы с лапароскопическим инструментарием. Однако в то же время хирурги столкнулись с особенностями лапароскопии, включа-

Нестеров С.Н., Страт А.А., Рогачиков В.В., Тевлин К.П., Котенко Д.В.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МЕТОДИК ющими ограниченный диапазон движений (только 4 степени свободы), двухмерное изображение, трудности при управлении инструментами (несоответствие между реальным и видимым изображением), а также отсутствие тактильной чувствительности [17, 20].

Появление роботизированной хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, США) в начале 2000-х годов вселило определенные надежды на дальнейшее усовершенствование техники операции и улучшение послеоперационных результатов. Система обладала рядом очевидных преимуществ: трехмерным увеличенным изображением и лучшей ориентацией в пространстве, наличием тремор-фильтрации и б ό льшей степени свободы при манипуляциях в небольших замкнутых полостях, возможностью одновременной диссекции и коагуляции тканей. Кроме того, значительно снизилась нагрузка на операционную бригаду, что особенно актуально при операциях в труднодоступных зонах.

В течение последних десяти лет наиболее часто проводимой операцией с помощью системы da Vinci оказалась именно радикальная простатэктомия (РПЭ). РАЛП рассматривается как наиболее удачное применение робота, вследствие эргономичного устройства комплекса, дающего неоспоримые преимущества для так называемой «глубокой» тазовой хирургии [24]. Благодаря удобству использования, относительно короткому периоду обучения работе на комплексе [3, 17], а также удовлетворительным послеоперационным показателям [1, 18], количество РАЛП значительно увеличилось за последние 5–6 лет. Так, в 2006 году в США 41% всех РПЭ выполнялся с применением робота. В 2007 году данный показатель вырос до 60%, а в 2008 году доля РАЛП от общего количества простатэктомий составила 80% [25].

Важным моментом является появление больших серий наблюдений, демонстрирующих безопасность, эффективность, а также хорошие онкологические и функциональные результаты, сравнимые с классическим вариантом данной операции [6,19].

В Пироговском Центре система da Vinci функционирует с декабря 2008 года. За это время в урологической клинике освоен ряд оперативных робот-ассистирован-ных вмешательств, таких как: РАЛП, реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, реконструкция нижней трети мочеточника, радикальная нефрэктомия, резекция почки, а также иссечение синусных кист почки. К настоящему моменту в клинике урологии выполнено более 120 РАЛП.

Материалы и методы

В настоящее исследование вошли две группы пациентов с верифицированным локализованным либо местно-распространенным неметастатическим (T1-3aN0M0) РПЖ. Первую группу составили 58 пациентов, которым была выполнена ОРП по стандартной методике в период с января 2005 по декабрь 2008 года. Во вторую группу вошли 60 пациентов с выполненной в период с апреля

2009 по февраль 2011 года РАЛП. Поскольку в настоящее время открытая методика нами используется редко, для первой группы сбор данных осуществляли ретроспективно. Для второй группы проводили проспективный сбор данных.

Все пациенты были обследованы в достаточном объеме, включающем данные ректального осмотра, лабораторных анализов (в том числе определение ПСА крови), результатов гистологического исследования биопсийного материала ПЖ (минимум из 10–12 точек в каждом наблюдении), рентгенографии органов грудной клетки, МРТ (или КТ) малого таза, сцинтиграфии скелета.

Пациентам, принимавшим участие в исследовании, не проводилась предоперационная лучевая терапия, кроме того, пациенты, получавшие неоадъювантную андроген-депривационную терапию, из исследования были исключены.

Обе группы статистически сопоставимы по всем основным критериям. Предоперационные показатели обобщены в таблице 1. Функциональный класс риска анестезии по критериям Американского общества анестезиологов (ASA) распределен на две группы в зависимости от тяжести сопутствующей патологии: I–II и III–IV. По данному критерию группы также были сопоставимы.

Все операции были проведены хирургами, обладающими опытом выполнения открытых и лапароскопических вмешательств на органах малого таза. ОРП выполняли по стандартной методике Walsh P. [27]. РАЛП состояла из нескольких основных этапов: установка портов и введение манипуляторов; доступ к предстательной железе; вскрытие внутритазовой фасции; лигирование дорзального венозного комплекса; рассечение шейки мочевого пузыря; диссекция семенных пузырьков; коагуляция или клипирование ножек простаты; пересечение уретры и простатэктомия; тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) и выполнение везико-уретрального анастомоза. Нервосохраняющий вариант операции был выполнен 23 пациентам группы ОРП и 15 пациентам группы РАЛП, при этом применяли ретро- или антеградные методики сохранения сосудисто-нервных пучков (критерии отбора приведены ниже).

Табл. 1. Предоперационные показатели пациентов (n=118)

Показатель	ОРП (n=58)	РАЛП (n=60)
Возраст, лет	65±8	63±6
Средний уровень ПСА, нг/мл	14±9	13±10
Средний объем простаты, см3	45±22	45±17
Группы риска D’Amico
Низкий риск	16 (28%)	15 (25%)
Средний риск	29 (50%)	30 (50%)
Высокий риск	13 (22%)	15 (25%)
Класс риска по ASA
ASA I–II	42 (72%)	45 (75%)
ASA III–IV	16 (28%)	15 (25%)

Нестеров С.Н., Страт А.А., Рогачиков В.В., Тевлин К.П., Котенко Д.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МЕТОДИК

ТЛАЭ была выполнена 42 пациентам I группы и 45 пациентам II группы. Из них 40 пациентам I группы и 41 пациенту II группы c вероятностью поражения регионарных лимфоузлов более 1% проводили стандартную ТЛАЭ, ограниченную наружной подвздошной и обтураторной зонами. В то же время расширенная ТЛАЭ была выполнена 2 и 4 пациентам из I и II групп, соответственно. Расширенную ТЛАЭ проводили относительно молодым (до 60 лет) пациентам с пальпируемым T2b-T3 раком, индексом Глисона 8–10 и ПСА более 10 нг/мл.

Проведен анализ следующих показателей в обеих группах: время операции, объем кровопотери и связанная с ним необходимость гемотрансфузии, период анальгезии в зависимости от выраженности послеоперационного болевого синдрома, наличие конверсии операционного доступа, уровень интра- и послеоперационных осложнений по системе Clavien, длительность катетеризации мочевого пузыря, длительность послеоперационного нахождения в стационаре, данные патогистологического исследования препарата, а также онкологические и функциональные результаты.

Послеоперационный мониторинг осуществляли через 3 и 6 месяцев, затем каждые полгода. Биохимический рецидив расценивали как повышение ПСА сыворотки крови выше 0,2 нг/мл, подтвержденное двумя последовательными измерениями.

Функцию удержания мочи оценивали путем анализа заполняемого пациентом стандартного опросника ICIQ-UI Short Form, предложенного Международным обществом по удержанию мочи. Полное удержание мочи определялось как отсутствие необходимости в применении прокладок за предшествующую опросу одну неделю. У пациентов с проведенной нервосохраняющей операцией качество эрекций определяли при помощи Международного индекса эректильной функции, IIEF-5. Отбор пациентов для проведения нервосохраняющей операции проводили с учетом удовлетворительной сексуальной функции в предоперационном периоде (IIEF-5>26 баллов), а также при наличии низкой, либо средней степени риска рецидива опухоли. При этом в послеоперационном периоде адекватными считали эрекции при балле IIEF-5>17.

Результаты

Длительность операции составила для ОРП и РАЛП в среднем 174±37 и 233±66 минут, соответственно (табл. 2) (p<0,05). Средняя величина кровопотери при ОРП определена как 765±154 мл; для РАЛП тот же показатель составил 241±93 мл (p<0,05). Дефицит ОЦК после выполнения ОРП восполнялся трансфузией компонентов крови. При этом доля гемотрансфузий в группе ОРП составила 35%. Учитывая сравнительно низкую величину кровопотери при выполнении РАЛП, необходимости в трансфузии компонентов крови в данной группе пациентов не было (p<0,05).

Табл. 2. Интраоперационные и ранние послеоперационные показатели

Показатель	ОРП (n=58)	РАЛП (n=60)
Длительность операции, мин	174±37	233±66
Объем кровопотери, мл	765±154	241±93
Процент гемотрансфузий	20 (35%)	0 (0%)
Длительность послеоперационной анальгезии, суток	4±1	2±1
Длительность катетеризации мочевого пузыря, дней	14±3	8±2
Длительность послеоперационного периода в стационаре, дней	17±4	10±3

Средняя продолжительность послеоперационной анальгезии (трамал 100 мг 2–3 раза в день внутримышечно при болях) после ОРП составила 4±1 суток, после РАЛП – 2±1 суток. Длительность катетеризации мочевого пузыря в среднем составила 14±3 суток для ОРП и 8±2 суток для РАЛП. За время проведения наблюдения конверсия в открытое вмешательство при выполнении РАЛП потребовалась в одном случае из-за неконтролируемой гиперкапнии, возникшей в результате длительного пневмоперитонеума. Однако необходимо отметить, что данная конверсия произошла в числе первых операций.

Средняя продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре для ОРП и РАЛП составила 17±4 и 10±3 дней, соответственно.

Осложнения

В серии наших наблюдений количество осложнений в группе ОРП составило 24% (21 у 14 пациентов) и 13% (9 у 8 пациентов) в группе РАЛП, причем большинство осложнений относилось к группе легкой и средней тяжести (табл. 3). Следует отметить, что хирургическая коррекция ранних осложнений потребовалась 1 пациенту после ОРП и 4 пациентам после РАЛП.

К осложнениям IIIа степени отнесено лимфоце-ле объемом около 200 мл в одном наблюдении после ОРП и одном наблюдении после РАЛП, потребовавшее установки дренажа в малый таз под ультразвуковым контролем.

К осложнениям средней тяжести IIIb отнесена стриктура зоны везико-уретрального анастомоза у одного пациента после РАЛП, потребовавшая проведения трансуретральной резекции области анастомоза. Также к осложнениям IIIb по Clavien отнесен случай ранения прямой кишки при выполнении РАЛП, невы-явленный интраоперационно и повлекший за собой формирование пузырно-прямокишечного свища. Данному пациенту были выполнены колостомия, наружное дренирование мочевого пузыря цистостомой с последующей реконструктивной операцией на мочевых путях и кишечнике. Кроме того, к осложнениям средней степени тяжести IIIb при выполнении РАЛП мы отнесли конверсию оперативного доступа в одном наблюдении.

Нестеров С.Н., Страт А.А., Рогачиков В.В., Тевлин К.П., Котенко Д.В.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МЕТОДИК

Табл. 3. Ранние послеоперационные осложнения в соответствии с модифицированной классификацией Clavien (2004 г.)

Градация по Clavien	Вид осложнения	Количество пациентов группы ОРП	Количество пациентов группы РАЛП
I Id	1. Катетер-ассоциированный уретрит	1	0
	2. Острая задержка мочи после удаления катетера	2	0
II	1. Длительная лимфорея	2	1
	2. Несостоятельность везико-уретрального анастомоза	4	2
	3. Массивная кровопотеря (более 2 л)	3	0
	4. Острые эрозии двенадцатиперстной кишки	1	0
	5. Длительное заживление раны	2	0
	6. Нозокомиальная пневмония	1	0
	7. Длительный субфебрилитет, требующий замены антибиотика	2	1
	8. Неокклюзивный тромбоз подкожных вен нижних конечностей	1	0
IIIa	1. Лимфоцеле большого объема, потребовавшее проведение дренирования	1	1
IIIb	1. Стриктура зоны везико-уретрального анастомоза	0	1
	2. Пузырно-прямокишечный свищ	0	1
	3. Конверсия в открытую операцию	0	1
IVa	1. Тромбоэмболия легочной артерии	1	0
	2. Острый инфаркт миокарда	0	1

Онкологические и функциональные результаты

Положительный хирургический край резекции (ПХК) определен в 19% и 22% наблюдений среди пациентов, перенесших ОРП и РАЛП, соответственно. При этом следует отметить, что среди пациентов с локализованным РПЖ (pT1-pT2) ПХК в группе ОРП не был выявлен, а в группе после РАЛП выявлен у двух пациентов из 34.

Количество пациентов, прошедших контрольное обследование через 6 месяцев, составило 52 для I группы и 55 для II группы. Пациенты без биохимического рецидива после ОРП и РАЛП через 6 месяцев наблюдения составили по 96% в каждой группе.

Функциональные результаты, включающие функцию удержания мочи и эректильную функцию (ЭФ), оценивались через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства (табл. 5). Процент пациентов, полностью удерживающих мочу к окончанию 6 месяца наблюдения, составил для группы ОРП 75% , для группы РАЛП – 82%.

В послеоперационном периоде с целью более раннего восстановления ЭФ всем пациентам назначались ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. В группах с выполненным нервосохраняющим вариантом РПЭ к окончанию 6 месяца наблюдения удовлетворительные эрекции отмечены у 39% и 47% пациентов, перенесших ОРП и РАЛП, соответственно (p<0,05).

Табл. 4. Онкологические показатели

Показатель	ОРП	РАЛП
Индекс Глисона по результатам патогистологического исследования
<7	35 (60%)	31 (52%)
7	13 (23%)	9 (15%)
>7	10 (17%)	20 (33%)

Распределение по стадиям по результатам патогистологического исследования

≤ pT2	27 (46%)	34 (57%)
pT3	30 (52%)	26 (43%)
pT4	1 (2%)	0 (0%)

Другие показатели

ПХК	общий	19%	22%
	при pT1-pT2	0%	6%
Экстракапсулярный рост		15 (26%)	12 (20%)
Инвазия в семенные пузырьки		16 (28%)	14 (23%)
Наличие регионарных метастазов, pN+		2 (3%)	1 (2%)
Безрецидивное течение, 6 месяцев наблюдения		50 из 52 (96%)	53 из 55 (96%)

Табл. 5. Функциональные результаты

Показатель	ОРП	РАЛП
Функция удержания мочи (отсутствие необходимости в применении прокладок в течение одной недели)
3 месяца наблюдения	27 из 58 (47%)	31 ИЗ 60 (52%)
6 месяцев наблюдения	39 ИЗ 52 (75%)	45 ИЗ 55 (82%)

Эректильная функция

ДО ОПЕРАЦИИ	31 ИЗ 58 (53%)	29 из 60 (48%)
3 месяца наблюдения	6 ИЗ 23 (26%)	4 ИЗ 15 (27%)
6 месяцев наблюдения	9 ИЗ 23 (39%)	7 ИЗ 15 (47%)

Обсуждение

На сегодняшний день РАЛП является основной альтернативой ОРП. С начала использования роботизированной техники в лечении локализованного РПЖ, данный доступ в серии инициальных наблюдений [4,16] стал демонстрировать хорошие, если не лучшие, результаты в сравнении с классической методикой. Аналогичные выводы прослеживаются и при анализе крупных серий наблюдений. Hu J. et al. провели исследование, включившее 8837 мужчин, оперированных по поводу рака предстательной железы в период с 2003 по 2007 год [13]. Данный анализ публикаций ставил своей целью сравнение результатов ОРП, как метода «золотого стандарта», и минимально инвазивных методик – ЛРПЭ и РАЛП. Исследователи пришли к выводу, что оперированные минимально инвазивными методами пациенты имели статистически значимые меньшую продолжительность госпитализации, меньший процент гемотрансфузий, меньше респираторных и т.н. смешанных хирургических осложнений, кроме этого, меньшее количество стриктур везико-уретрального сегмента. Обе группы имели сходные показатели дополнительного послеоперационного лечения онколо-

Нестеров С.Н., Страт А.А., Рогачиков В.В., Тевлин К.П., Котенко Д.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МЕТОДИК гической патологии, что свидетельствует об эквивалентной радикальности традиционной и минимально инвазивных методик.

В описываемой нами серии наблюдений РАЛП оказалась в среднем на один час продолжительней ОРП. Следует отметить, что по мере накопления опыта происходило сокращение времени операции. Так, средняя продолжительность первых 20 РАЛП составила 323±106 мин, тогда как длительность последних 20 РАЛП составила 219±29,8 мин.

При сравнении интра- и ранних послеоперационных данных, таких как объем кровопотери, процент гемотрансфузий, продолжительность послеоперационной анальгезии, длительность катетеризации мочевого пузыря, длительность послеоперационного нахождения в стационаре нами отмечено статистически значимое улучшение всех вышеуказанных показателей при применении робот-ассистированных технологий (p<0,05). Важным, на наш взгляд, моментом явилось значительное снижение расходов на проведение гемотрансфузий при выполнении РАЛП.

Описанный в исследовании процент осложнений – 24% после ОРП и 13% после РАЛП – относительно высок в сравнении с аналогичным показателем других авторов [4, 9, 16]. Данная разница в результатах может быть объяснена тем, что в наше исследование были включены все пациенты, в том числе и те, кто вошел в кривую обучения, т.е. первых 20–25 случаев. Кроме того, для классификации осложнений мы использовали модифицированную систему Clavien, учитывающую любое отклонение от нормального интра- и послеоперационного периода (включая клинически незначимые события).

Согласно данным литературы, процент общего (для pT2-pT3) положительного хирургического края после ОРП и РАЛП весьма вариабелен и составляет в среднем 15–30% [5, 11]. При этом большинство сравнительных исследований демонстрирует меньший процент ПХК при РАЛП по сравнению с ОРП [7, 23].В выполненном исследовании процент ПХК после ОРП составил 19% против 22% после РАЛП (p>0,05). Анализируя наши данные, можно отметить, что разница в проценте ПХК в обеих группах при данном количестве наблюдений оказалась статистически недостоверной.

При сравнении функциональных показателей в обеих группах, наши данные демонстрируют статистически значимое (p<0,05) лучшее восстановление континенции и эректильной функции после РАЛП за период наблюдения 6 месяцев, что сравнимо с данными зарубежных исследователей [4, 9, 23].

Выводы

На основании проведенного нами исследования можно заключить, что применение роботизированной системы Da Vinci S в онкологической практике позволяет свести к минимуму операционную травму и достигнуть высоких показателей качества хирургической помощи.

Значительно облегчается течение послеоперационного периода, ускоряется реабилитация пациентов, что подтверждено меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений, а также лучшим восстановлением континенции и эректильной функции при использовании роботизированной техники. Ряд вышеперечисленных преимуществ обосновывают целесообразность широкого внедрения роботизированной хирургии и развития этого направления с изучением отдаленных результатов.

Анализ итогов первого десятилетия использования роботизированных технологий в медицине показывает, что по мере накопления опыта в проведении данных вмешательств появляются новые методики выполнения операций, улучшаются послеоперационные показатели, что продемонстрировано множеством исследований. В ближайшем будущем робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия станет новым «золотым стандартом» в лечении локализованных форм рака предстательной железы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ ОТКРЫТОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ МЕТОДИК