Хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) являются достаточно редкой патологией, они составляют от 0,03 до 1 % всех новообразований и могут развиваться из жировой, сосудистой, нервной, соединительной ткани и эмбриональных листков [1, 2, 8]. Из всех НЗО злокачественные опухоли составляют 60–80 %, доброкачественные – 20– 40 % [7, 10]. Эта патология характеризуется длительным отсутствием клинических проявлений и не имеет патогномоничных симптомов, что зачастую приводит к установлению правильного диагноза уже при распространенных опухолевых процессах. Резектабельность забрюшинных опухолей варьирует от 25 до 73 % [4–6, 9]. Важной особенностью неорганных забрюшинных опухолей является способность к рецидивированию, которые возникают в 13–82 % случаев. В первый год после хирургического вмешательства возраст заболевания примерно у 25 % больных, в течение первых 2 лет после лечения – у 50 %. Отдаленное метастазирование диагностируется в 19–32 % наблюдений [3, 8, 9].

Основным методом лечения первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолей является хирургическое вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапия мало эффективны, хотя могут использоваться при комбинированном лечении НЗО либо как самостоятельные методы при невозможности удаления опухоли. Поэтому пути совершенствования тактики хирургического лечения остаются актуальными.

В ТАО ФГУ РНИОИ Минздравсоцразвития России в период с 1987 по 2011 г. по поводу НЗО было прооперировано 299 больных. Из них мужчин было 139 (46,5 %), женщин – 160 (53,5 %). По возрасту пациенты распределились следующим образом: 30–39 лет – 27 (9 %), 40–49 лет – 48 (16,1 %), 50–59 лет – 101 (33,8 %); 60–69 лет – 79 (26,4 %); 70–79 лет – 27 (9 %); моложе 30 лет – 17 (5,7 %) пациентов.

О.И. КИТ, В.Ф. КАСАТКИН, А.Ю. МАКСИМОВ И ДР.

Диагностические лапаротомии выполнены 100 (33,5 %) больным. Основными причинами нере-зектабельности процесса явилось прорастание в магистральные сосуды (нижняя полая вена, аорта, подвздошные артерии и вены, чревный ствол) и метастатическое поражение брюшины.

Радикально прооперированы 199 (66,5 %) пациентов. Из них 53 (26,6 %) больным операции выполнены по поводу рецидивной опухоли забрюшинного пространства, 146 (73,4 %) – по поводу первичных НЗО. Важно отметить, что опухоли забрюшинного пространства больших размеров (20 см и более) были выявлены в 137 (68,8 %) наблюдениях. В лечении по месту жительства 27 (13,6 %) больным было отказано в связи с размерами опухоли и распространенностью процесса.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов у радикально прооперированных больных установлено, что в 50 (25,2 %) случаях была выявлена липосаркома различной степени дифференцировки, в 13 (6,5 %) – злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль, в 19 (9,6 %) – лейомиосаркома, в 43 (21,7 %) – злокачественная мезенхимома, в 10 (5 %) – лимфосаркома, в 7 (3,5 %) – нейрофибросаркома, в 13 (6,5 %) – ангиолейомиосаркома, в 8 (4 %) – злокачественная параганглиома, в 9 (4,5 %) – злокачественная шва-нома, в 9 (4,5 %) – злокачественная гистиоцитома, в 4 (2 %) – злокачественная гемангиоперицитома, в 6 (3 %) – хондросаркома, в 6 (3 %) – фибросаркома, в 2 (1 %) наблюдениях в – злокачественная ганглионевринома.

Тактика лечения НЗО имеет свои особенности, необходимо четко выбирать хирургический доступ, соблюдать последовательность этапов вмешательства, оперирующая бригада должна быть готова выполнить комбинированные операции. При всем разнообразии оперативных доступов, применяемых при удалении НЗО, их можно объединить в 3 группы: чрезбрюшинные, внебрюшинные и комбинированные. В нашем институте применяется чрезбрюшинный доступ, который обеспечивает максимальную возможность оценить расположение и взаимосвязь опухоли с соседними органами и структурами и позволяет выбрать оптимальный способ удаления опухоли под постоянным контролем всех органов и питающих сосудов. Следует помнить, что к каждой выполняемой операции, подход должен быть индивидуальным.

Представляем вашему вниманию случай комбинированной операции по поводу гигантской забрюшинной опухоли.

Больная Е., 1954 г.р., поступила в ТАО РНИОИ 19.01.10 с диагнозом: неорганная опухоль забрюшинного пространства, с прорастанием в тело и хвост поджелудочной железы, левую почку, ободочную кишку. Анамнез около 2 лет. Первым симптомом заболевания стало появление образования в брюшной полости, которое постепенно увеличивалось в размерах. Больная в лечебные учреждения не обращалась. Ухудшение состояния отметила с ноября 2009 г., когда образование достигло больших размеров. В декабре 2010 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства в г. Краснодаре. При обследовании выявлена неорганная забрюшинная опухоль. Предложено хирургическое лечение. При лапаротомии выявлено новообразование, прорастающее в тело и хвост поджелудочной железы, левую почку, ободочную кишку. Случай признан нерезектабельным. По месту жительства рекомендовано симптоматическое лечение.

Результаты послеоперационного гистологического исследования опухоли: высокодифференцированная липосаркома.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалили на 11-е сут, швы сняли на 14-е сут после операции. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение через 20 сут после операции.

Больная оперирована повторно 15.04.10, выполнено реконструктивное вмешательство на толстой кишке, послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольном обследовании через 7 мес после первого оперативного вмешательства больная жалоб не предъявляла, питание не нарушено, диеты не придерживается. Физиологические отправления в норме. Прибавила в весе на 6 кг.

Таким образом, представленный клинический случай показывает, что правильный выбор тактики в ходе хирургического вмешательства может повысить резектабельность неорганных забрюшинных опухолей большого размера, снизить послеоперационные осложнения и кровопотерю, повысить выживаемость после обширных оперативных вмешательств.