Хирургическое лечение объемных образований прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста

Повышение удельного веса представителей старших возрастных групп, которое отмечается во всех развитых странах мира, является значимым и объективным процессом современности. Увеличение среднего возраста, в медицинском аспекте, влечет за собой целый ряд проблем, обусловленных ростом как общей заболеваемости, так и числа больных по отдельным нозологическим группам, в частности, с онкологическими заболеваниями, в том числе - колоректальным раком и его осложненных форм [1,2, 3, 4, 5, 6]. В частности, заболеваемость раком ободочной кишки сегодня занимает одно из лидирующих мест среди злокачественных опухолей [7], при этом, по данным ВОЗ, эта тенденция в перспективе продолжится [8], главным образом, за счет больных старших возрастных групп.

Сегодня пик заболеваемости колоректальным раком приходится на возраст свыше 70 – 75 лет. В этом возрасте у большинства больных выявляется и иная патология, требующая дополнительного лечения.

Лапароскопические операции в лечении больных раком прямой кишки сегодня признаны методом выбора, их эффективность в последнее десятилетие доказана рядом международных исследований [9, 10, 11, 12]. Лапароскопический доступ в полной мере обеспечивает радикальность хирургического вмешательства с полным соблюдением общепризнанных онкологических принципов, что особенно важно для больных с онкологической патологией [13, 14, 15, 16], при этом эти операции не существенно повышают степень операционного риска [17, 18, 19, 20, 21].

Тем не менее, следует признать, что лапароскопические вмешательства не получили, до сих пор, достаточного распространения, особенно у больных старших возрастных групп, отличающихся тяжелым коморбидным фоном, снижением адаптационных механизмов, а также высокой частотой осложненных форм заболевания [22, 23, 24, 25, 26, 27].

Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей планового и экстренного хирургического лечения больных колоректальным раком старших возрастных групп с применением миниинвазивных технологий.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены больные новообразованиями прямой кишки, пролеченные в Центральной клинической больнице города Баку, Азербайджанская республика и в Центральной клинической больнице Российской Акаде-мии Наук (РАН) (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО Российский Университет Дружбы Народов (РУДН)), город Москва, Российская Федерация за период с сентября 2009 года по июнь 2017 года.

В исследование был включен 121 больной раком прямой кишки, оперированный в плановом порядке с морфологически подтвержденными диагнозом и радикальностью выполненной операции. У всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования и доступ к информации.

Исследование носило нерандомизированный проспективный и ретроспективный характер, было основано на клинической оценке больных раком прямой кишки, изучении данных медицинских архивов, анализе непосредственных результатов об-следования и лечения, а также показателей качества жизни на этапе предоперационного обследования и в раннем послеоперационном периоде. В качестве раннего предоперационного периода рассматривали первые 30 суток после выполненного вмешательства включительно.

Задачами настоящей работы явились оценка места и возможностей лапароскопического и традиционного доступов в хирургическом лечении больных раком прямой кишки старших возрастных групп, изучение влияния стадии и распространенности основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии на эффективность лечения этой группы больных. К старшим возрастным группам относили больных, возраст которых на момент операции составил 60 и более лет.

Все больные, вошедшие в настоящее исследование, по показаниям получали специализированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химиотерапия, химиолучевое лечение). Детали этой терапии в работе не рассматриваются, так как исследование посвящено хирургическим аспектам лечения больных злокачественными новообразованиями прямой кишки.

Как указывалось ранее, хирургическое лечение было поведено 121 больному объемными образованиями прямой кишки. Было 56 мужчин и 65 женщин в возрасте от 30 лет до 83 лет (средний возраст 61,7±1,8 лет). В основную группу исследования (старшего возраста) вошло 63 больных в возрасте 60 лет и старше, в группу сравнения (младшего возраста) – 60 больных в возрасте до 59 лет включительно. Далее больные старшего возраста будут рассмотрены как первая, а младшего и среднего возраста – как вторая группа.

Средний возраст больных 1 группы составил 71,0±1,3 лет, более 10% были старше 80 лет, средний возраст больных 2 группы - 50,4±1,9 лет, различия были статистически значимы.

Для оценки тяжести сопутствующих заболеваний был использован индекс коморбидности (M.E.Charlson, 1987), а также шкала предоперационной оценки физического статуса пациентов Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA physical status classification system). Для определения стадии опухолевого процесса использовалась классификация TNM (7-я редакция, 2009 год).

В основу исследования качества жизни было положено использование стандартизированного опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY», включающего разделы по основным сферам общего состояния здоровья, физического, социального эмоционального и психического функционирования, а также оценку интенсивности болевого синдрома и степени жизнеспособности опрашиваемого. Больные, прошедшие курс (или курсы)

неоадъювантной терапии, далее в группы изучения качества жизни, учитывая возможные особенности их самочувствия, не включались. Необходимость в послеоперационном химиотерапевтическом лечении на включение в группы изучения качества жизни в раннем послеоперационном периоде не сказывалась, так как эта терапия назначалась в более поздние сроки.

Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Применены методы вариационного и дискриминантного анализов. Вычисления проводились с использованием программ Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corporation, США) и SPSS Statistics Ver. 20 (SPSS Inc., США).

Результаты собственных исследований

Распределение больных в группах в зависимости от локализации опухоли прямой кишки было, фактически, одинаковым (χ2=1,059; р=0,901). Один больной из 1 группы за 1,8 года до настоящего поступления перенес переднюю резекцию прямой кишки. В одном случае у больного 1 группы был выявлен первично-множественный метахронный рак прямой кишки и предстательной железы.

Распределение больных по стадиям рака прямой кишки не выявило достоверных различий между группами (χ2=1,465; р=0,690), у 2/3 больных были опухоли прямой кишки третьей и четвертой стадии.

В обеих группах преобладали больные умеренно дифференцированной аденокарциномой. Полученные результаты не были статистически значимы (χ2=0,006; р = 0,997).

Сопутствующие заболевания были выявлены у 47 больных (74,6±5,5%) старших возрастных групп и у 23 больных (39,7±6,4%) младшего и среднего возраста (р<0,001). Характер сопутствующих заболеваний у больных старшего возраста показан в табл. 1.

Наличие значительного числа тяжелых сопутствующих забо-

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у больных раком прямой кишки

Сопутствующие заболевания	1 группа (n=63)		2 группа (n=58)		χ2; р
	n	P±mp%	n	P±mp%
Сердечнососудистые заболевания	23	36,5±6,1	11	19,0±5,1	χ2=4,600; р = 0,032
Эндокринные и метаболические заболевания	13	20,6±5,1	4	6,9±3,3	χ2=4,720; р = 0,030

Заболевания дыхательной системы 16 25,4±5,5 6 10,3±4,0 χ2=4,599; р = 0,032 Заболевания желудочнокишечного тракта 12 19,0±4,9 8 13,8±4,5 χ2=0,604; р = 0,437 Заболевания мочеполовой системы 13 20,6±5,1 6 10,3±4,0 χ2=2,416; р = 0,120 Неврологические заболевания 3 4,8±2,7 – – – Заболевания системы крови 13 20,6±5,1 4 6,9±3,3 χ2=4,720; р = 0,030 Прочие 6 9,5±3,7 5 8,6±3,7 χ2=0,030; р = 0,863 леваний у больных раком прямой кишки пожилого и старческого возраста, составивших 1 группу, вполне закономерно. В этой группе двое больных до настоящего поступления перенесли аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование по поводу распространенного атеросклероза, ХИБС, постинфарктного кардиосклероза, стенокардии напряжения, рефрактерной к медикаментозному лечению, в одном случае в сочетании с трансмио-кардиальной лазерной реваскуляризацией. Сопутствующие заболевания у больных младшего возраста не только встречались реже, но и были существенно менее тяжелыми, чем у больных пожилого и старческого возраста.

Усредненный индекс коморбидности в группе больных пожилого и старческого возраста составил 7,2±0,4 (от 4 до 10), в группе больных младшего возраста - 4,1±0,2 (от 3 до 5), различия были достоверны р-0,001. В 1 группе 81,0±4,9% больной при-надлежал к III и IV классам по шкале ASA, в то время, как во 2 группе таких больных был 31,0±6,1% (χ2=35,355; р-0,001). Таким образом, рассматриваемые группы больных существенно различались по частоте встречаемости, характеру и тяжести сопутствующих заболеваний.

Плановое хирургическое лечение было выполнено 104 больным объемными образованиями прямой кишки, в том числе 56 больным 1 группы и 48 больным 2 группы. Хирургические вмешательства были разнообразны и выполнялись как с использованием лапароскопической техники (54 больных), так и из традиционных доступов (50 больных). Распределение больных по возрастным группам и вариантам операций показано на рис. 1, в 1 группе больных, оперированных лапароскопически, было относительно больше, чем среди более молодых больных (62,5% и 39,6% соответственно).

Характер оперативных вмешательств, проведенный больным раком прямой кишки, отражен в табл. 2.

Прим.: В 1 группе трое больных, оперированных лапароскопически, ранее перенесли вме-шательство на органах брюшной полости.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки

Характер оперативных вмешательств	1 группа (n=56)		2 группа (n=48)		χ2; р
	n	%	n	%
Передняя резекция прямой кишки лапароскопическая	35	57,1	18	37,5	χ2=7,118; р=0,212
Передняя резекция прямой кишки лапароскопическая, резекция левого яичника	-	-	1	2,1
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	9	16,1	11	22,9
Передняя резекция прямой кишки	12	21,4	16	33,3
Передняя резекция прямой кишки, резекция правого мо-четочника	-	-	1	2,1
Резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана)	-	-	1	2,1

Показанием к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки была локализация рака в пределах 6 см от анального края, а также большие размеры новообразования с прорастанием параректальной клетчатки. Таким образом, актуаль-

Рис 1Распределение больных с объемными образованиями прямой кишки по вариантам операций

Рис 2 Средняя продолжительность стационарного лечения больных ность выполнения лапароскопических операций отнюдь не снижалась в старших возрастных группах, напротив, в 1 группе эти больные преобладали, хотя различия по этому параметру между группами не были статистически значимы.

Среднее общее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в исследуемых группах, практически не отличалась (201,9 и 207,9 мин соответственно). Не сказалась принадлежность к той или иной группе и на времени лапароскопического вмешательства.

Средняя продолжительность вмешательства у больных, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, выполненная как лапароскопически, так и из традиционного доступа, практически не отличалась: при лапароскопическом доступе - 186,3 и 190,0 мин. соответственно, р=0,921; при традиционном доступе – 226,7 и 240,0 мин. соответственно, р=0,877. Выполнение хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки старшей возрастной группы практически не сказалась на продолжительности операции, причем это обстоятельство касалось как лапароскопических операций, так и традиционных «открытых» вмешательств.

Величину интраоперационной кровопотери в обеих группах фиксировали по данным анестезиологических карт, раз- ница средних величин кровопотери в обеих группах не была статистически значима (р=0,582). Величина кровопотери не зависела от возрастной группы больных, различия не были статистически значимы: при лапароскопическом доступе – р=0,993; при традиционном доступе – р=0,799.

Интраоперационных осложнений в 1 группе больных не было, во 2 группе осложнение во время операции развилось у одного больного (2,1±2,1%, р=0,938) злокачественным новообразованием ректосигмоидного отдела толстой кишки (T3N0M0, умеренно-дифференцированная аденокарцинома). Больному была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, регионарная лимфодиссекция. Интра-операционно развилось кровотечение из вен параректального пространства слева, остановленное лапароскопически.

Конверсия доступа была выполнена у двух больных, по одному в каждой группе, что, применительно к доле больных, оперированных лапароскопически, выявило несколько меньший

Таблица 3

Послеоперационные показатели качества жизни больных с объемными образованиями прямой кишки

Показатели КЖ	Операции из лапаротомного доступа		Лапароскопические Операции
	1 группа	2 группа	1 группа	2 группа
GH	51,2±4,2	57,1±3,7	57,0±3,5	65,9±4,1
PF	61,1±4,1	61,3±3,6	75,4±3,7 *	74,4±3,9 *
RP	54,2±3,7	57,2±4,1	60,9±3,9	60,7±4,5
RE	55,9±3,8	67,9±4,1	55,1±4,6	67,9±4,7
SF	35,8±2,7	47,3±3,9	45,0±3,3 *	47,9±3,8
BP	56,6±4,1	62,2±3,9	74,6±4,3 **	75,6±4,8 *
VT	57,2±4,1	66,7±4,3	63,8±4,5	65,8±5,1
MH	57,9±3,6	67,9±4,2	74,9±4,3 **	73,9±4,4

Прим.: статистически значимая разница с послеоперационными показателями из ла-паратомного доступа: * – p < 0,05; ** – p < 0,01.

процент у больных старшего возраста (2,9% в 1 группе и 5,3% во 2 группе, р-0,05), хотя различия и не были статистически значимы. Причиной конверсии доступа у больного 1 группы явился крупный размер опухоли и значительные технические сложности при ее мобилизации. Во 2 группе конверсия доступа была вызвана серьезными техническими проблемами при выполнении вмешательства.

Продолжительность стационарного лечения в обеих группах, как для лапароскопических, так и для открытых вмешательств показана на следующей диаграмме (рис. 2). Достоверных различий в исследуемых группах в пределах вмешательств, выполненных из одинакового доступа, выявлено не было: при лапароскопическом доступе – р=0,399; при традиционном доступе – р=0,421. Напротив, сравнение сроков госпитализации у больных, оперированных из лапаротомного и лапароскопического доступов, выявило статистически значимые различия как в 1 группе (р=0,002), так и во 2 группе больных (р=0,027).

Послеоперационные осложнения развились у 3 больных старшей возрастной группы (5,4%) и у 1 больного младшего возраста (2,1%). Различия по частоте послеоперационных осложнений в исследуемых группах не были достоверны (р-0,05).

Оценка качества жизни проводилась в группе из 54 (51,9%) больных с новообразованиями прямой кишки, в том числе у 29 (51,8%) больного 1 группы и у 25 (52,1%) больных 2 группы. В 1 группе 16 были оперированы лапароскопически и 13 – из традиционного доступа, во 2 группе – 11 и 14 больных соответственно. Параментры оценки качества жизни в послеоперационном периоде исследовались отдельно как в возрастном аспекте, так и по характеру перенесенной операции (табл. 3).

У больных обеих групп, оперированных лапароскопически, в раннем послеоперационном периоде отмечалась статистически значимая положительная динамика. У больных старшей возрастной группы достоверные показатели были выявлены по таким критериям, как «Физическое функционирование» – 75,4±3,7 баллов; p < 0,05, «Социальное функционирование» – 45,0±3,3 баллов (p < 0,05), «Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью» – 74,6±4,3 бал-лов (p < 0,01), а также «Самооценке психического здоровья» – 74,9±4,3 баллов (p < 0,01). У больных 2 группы положительная динамика была отмечена по критериям «Физическое функционирование» – 74,4±3,9 баллов (p<0,05) и «Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью» – 75,6±4,8 бал-лов (p < 0,05).

Исследование продемонстрировало хорошие результаты лечения больных раком прямой кишки старшего возраста в подавляющем большинстве случаев, лишь в единичных ситуациях авторы столкнулись с осложнениями, обусловленными, в ос-новном, локальным статусом и распространенностью основного процесса, а не тяжестью сопутствующих заболеваний, хотя у подавляющего большинства этих больных они присутствовали.

Выполнение хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки старшей возрастной группы, при сравнении с группой молодых больных, практически не сказалась на продолжительности вмешательства, причем как для лапароскопических операций, так и для традиционных «открытых» вмешательств. В целом было показано, что преимущества лапароскопического доступа в полной мере проявляются и у больных старших возрастных групп, сокращая сроки послеоперационной реабилитации.

Оценка характеристик качества жизни в раннем послеоперационном периоде продемонстрировала достоверно лучшие результаты лапароскопических вмешательств, которые фактически не зависели от возраста больных. Напротив, при выполнении лапаротомного доступа возраст больных сказывался на целом ряде параметров функционирования в раннем послеоперационном периоде, отражая ограничения в их физической, психологической, социальной активности и возможностях самообслуживания, а также более интенсивные, чем у больных молодого возраста болевые ощущения.

Выводы

Лапароскопические вмешательства являются методом выбора у больных объемными образованиями прямой кишки пожилого и старческого возраста при отсутствии местных или общих противопоказаний. Противопоказания к выполнению вмешательств из лапароскопического доступа у этих больных не обусловлены возрастом и тяжестью сопутствующих заболеваний.