Хирургическое лечение обширных кист челюстей с использованием остеопластики биокомпозиционными материалами и метода направленной тканевой регенерации

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.031-089                                    

Актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛО) продолжает оставаться совершенствование методов лечения одонтогенных кист челюстей [1–4]. Что объясняется рядом причин: кисты челюстей занимают значительный удельный вес (от 7% до 12%) среди заболеваний ЧЛО [5–6]. При нагноении кист возможно развитие таких осложнения, как верхнечелюстной [7–8]. Не исключается возможность малигнизации эпителиальной оболочки кисты с развитием так называемого центрального рака челюсти [9]. При обширных поражениях челюсти рекомендуется цистотомия и ее варианты, т. к. после цистэктомии при больших, и особенно, обширных дефектах процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы [10–12]. Установлено, что при обширных кистах верхней челюсти можно успешно использовать двухэтапный метод лечения [13] или следует завершить с помощью цистэктомии. Одним из способов профилактики осложнений и оптимизации восстановления костной ткани челюстей является использование остеопластических материалов [14–16]. Имеющееся многообразие остеопластических материалов нередко ставит перед врачом нелегкую задачу выбора наиболее оптимального из них, соответственно, на сегодняшний день нельзя выделить «идеальный» биоматериал для использования в различных областях хирургии. По мнению [17–18], идеальный костный материал должен быть стерильным, нетоксичным, обладать остеокондуктивными и/или остеоиндуктивными свойствами, резорбироваться, быть доступным в адекватных количествах, недорогим и удобным в обращении, а также не должен вызывать иммунных реакций. Среди остеозамещающих материалов широко распространены материалы на минеральной основе (гидроксиапатит, трикальций фосфат и керамика), на основе коллагена животного происхождения и их композиции [19–20].

Однако, в последующем стало очевидным, что для полноценной остеорегенерации необходимо соблюдение 2 условий:

• 1.    создание замкнутой костной полости для предотвращения врастания эпителия в регенерат и контаминации бактериальной флоры ротовой полости с использованием барьерной технологии направленная тканевая регенерация (НТР) из ауто-аллогенных

• 2.    использование факторов роста для ускорения регенеративных процессов в ране, как одного из перспективных достижений в медицины в целом, и в частности стоматологии (пародонтология, имплантология) [23].

резорбируемых или аллопластических нерезорбируемых мембран [21–22];

Исследованиями установлено, что введение в состав остеопластических материалов факторов роста, обладающих остеоиндуцирующими свойствами, повышает их способность активировать остеогенез [24–25]. В настоящее время использование обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТПК, БоТП и т. п.) для ускорения роста кости и мягких тканей стало одним из перспективных направлений в реконструктивно-восстановительной хирургии [26–27]. Следовательно, на сегодня наиболее перспективным является создание и использование многокомпонентных биоповязок с целью оптимизации репаративного остеогенеза после операции цистэктомии при обширных кистах челюсти.

Целью данного исследования явилось совершенствование способа цистэктомии при хирургическом лечении обширных кист верхней челюсти с остеопластикой костного дефекта биокомпозиционными материалами в комбинации с методом направленной тканевой регенерации.

Материал и методы исследования

За период 2015–2019 гг. под нашим наблюдением находились 54 больных с одонтогенными кистами челюстей, из которых 12 диагностировались как обширные. Из них 8 пациентов были женщины и 4 мужчины в возрасте от 12 до 46 лет. Радикулярные кисты встречались в 7 случаях, фолликулярные у 5 больных. Жалобы больных с ненагноившимися обширными кистами при поступлении сводились к наличию деформаций челюсти или свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшалось общее состояние, больные жаловались на появление болей и припухлости.

При внешнем осмотре больных деформация лица наблюдалась при наличии кист во фронтальном отделе верхней челюсти. При осмотре со стороны полости рта у 10 больных при ненагноившихся кистах определялась сглаженность или выбухание округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация безболезненная, границы выбуханий четкие. Симптом Дюпюитрена наблюдался у 8 пациентов, а симптом флюктуации у 4. У 2 больных с кистами в области больших коренных зубов верхней челюсти не наблюдалось видимой деформации челюсти в связи с ростом кисты в сторону верхнечелюстной пазухи. В случае фолликуллярных (зубосодержащих) кист, при внутриротовом осмотре обнаруживалось отсутствие одного-двух постоянных зубов, а в некоторых случаях — наличие молочных зубов у взрослых пациентов. Диагностику одонтогенных обширных кист проводили методом пункционной биопсии, рентгенологического обследования (ортопантомограмма) и, при необходимости, компьютерной томографии. Во время пункции кисты получали опалесцирующую прозрачную жидкость. При нагноении кисты в пунктате появлялся гной. Рентгенологическая картина кист характеризовалась наличием участка разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. В случае фолликулярных кист в очаге проецируется коронка ретенированного зуба либо полностью весь зуб.

Операция цистэктомия всем больным выполнялась по классической методике под местным обезболиванием у 9 пациентов и 3 под общим эндотрахеальным наркозом. Зубы, корни которых находились в очаге и представляли функциональную ценность депульпировались с дальнейшим эндодонтическим лечением. После полного удаления кистозной оболочки костная полость обрабатывалась антисептиком «Декасан» и заполнялась биокомпозиционным материалом гранулами гидроксилаппатита (Полистом, РФ) в сочетании с ОТПК, сверху аутоплазменная мембрана, выделенная из ОТПК и коллагеновая мембрана 0,6 мм (Полистом, РФ). В 3 случаях при отсутствии кости дна носовой полости и небной пластинки в переднем отделе, указанные дефекты закрывались также коллагеновыми мембранами. Таким образом, осуществлялась полная изоляция раны и регенерата с созданием оптимальных условий для направленной тканевой регенерации. Рана ушивалась наглухо.

Результаты и обсуждение

Динамическое наблюдение за больными включало прежде всего клиническое обследование, которое проводили по общепринятой методике на 2–7, 14-е сутки, спустя 1, 3, 6 месяцев и через год после оперативного вмешательства. В первые сутки выраженная инфильтрация краев раны отмечалась у 2 больных. Ликвидация послеоперационного отека наблюдалась на 6–7 сутки. Расхождение швов в послеоперационном периоде не наблюдалось ни в одном случае. При повторном обследовании через 1 мес. и последующие сроки наблюдения больные жалоб не предъявляли, слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была бледно розового цвета, без отечности. Рентгенологический контроль включал панорамную рентгенографию челюстей. На 6-м месяце рентгенологически наблюдалось полное восстановление дефекта, однако гомогенности не наблюдалось. Зрелая органотипичная костная ткань прослеживалась по периферии дефекта. В центральных участках костный рисунок не носил признаков органотипичности: не наблюдалось сформированных гаверсовых каналов, типичного костного рисунка, минерализации кости. При контрольной рентгенографии через год у всех больных наблюдалось полное восстановление костного дефекта с органотипичным строением и минерализацией. Снижения высоты костной ткани не наблюдалось ни в одном случае, что очень важно для дальнейшей имплантологической реабилитации больных.

Клинический пример: Больная Ко-вой А. А., 1993 г. р. (амбулаторная карта №46), обратилась в 20.09.2015 г. в частную стоматологическую клинику «Д-ра Умарова» с жалобами: на появление опухолевидного образования верхней челюсти, периодические боли в зубах и челюсти, искривление передних зубов, затрудненный прием пищи, эстетический недостаток.

Из анамнеза: указанные симптомы появились 2–3 месяца назад, ни с чем болезнь не связывает. После осмотра врачом-стоматологом А. М. Умаровым была направлена на консультацию и лечение на кафедру хирургической стоматологии КГМА им. И.К. Ахунбаева.

При внешнем осмотре изменений не обнаружено. При осмотре полости рта выявлено опухолевидное образование верхней челюсти в преддверии полости рта по проекции 14, 13, 12, 11 зубов, малоболезненная при пальпации, слизистая оболочка и костная ткань истончены, определяется симптом «Дюпитрена», альвеолярный отросток верхней челюсти деформирован также в переднем отделе твердого неба справа. 13 зуб отсутствует в зубном ряду, 11 зуб смещен вестибулярно, а 12 орально, оба интактны. Перкуссия 12, 14 зубов слегка болезненна. Слизистая оболочка в этой области в цвете не изменена, но истончена, имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. На панорамной рентгенограмме в области верхушки корней 14, 13, 12, 11 зубов определяется тень кисты размером 1,7×2,2 см с нечеткими контурами. По нижнему краю патологического очага, между корнями 14, 12 зубов определяется интенсивная тень удлиненной формы коронки фолликула 13 зуба. Корневые каналы зубов не пломбированы (Рисунок 1).

Предположительный диагноз: Фолликулярная киста верхней челюсти в области 14, 13, 12 зубов.

Рисунок 1. На одонтопантомограмме определяются: тень деструкции костной ткани в области верхушек корней 14, 13, 12, 11 зубов размером 22×28 мм с нечеткими контурами, а также интенсивная тень удлиненной формы коронки фолликула 13 зуба

Лечение: 28.09.2015 г. после пломбирования каналов 14, 12 зубов выполнена операция -цистэктомия с удалением фолликула 13 зуба, остеопластикой костного дефекта биокомпозитными материалами и изоляцией аутоплазменной и коллагеновой мембраной с сохранением анатомической формы зубов (Рисунки 2–6).

Рисунок 3. Обширный дефект костной ткани (24×28мм)

Рисунок 2. Этап операции цистэктомии с удалением фолликула 13 зуба

Рисунок 6. Заживление раны первичным натяжением

Гистологически в удаленных тканях выявлена фиброзная стенка кисты, выстланная частично грануляционной тканью, частично — многослойным плоским эпителием. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением на 5-е сутки. Проводилась общая антибактериальная терапия с назначением линкомицина, а также трихопола и диазолина. Холод, антисептические орошения р-ром хлоргексидином биглюконата 0,05%. По окончании лечения при внешнем осмотре патология не выявлена, швы удалены через 7 дней. Слизистая оболочка не изменена. При контрольном осмотре, проведенном через 13 мес. после операции и на контрольных рентгенограммах видно, что анатомическая форма 11 зуба сохранена. В области костного дефекта наблюдается полное восстановление структуры костной ткани. Пациент снят с диспансерного наблюдения. Окончательный диагноз: Обширная фолликулярная киста верхней челюсти в области 14, 13, 12 зубов.

Рисунок 5. Костный дефект заполнен биокомпозицией, сверху аутомембрана

Рисунок 4. Биокомпозиция: гидроксиапатит, О.Т.П.К с аутомембраной, губка Колапол

Заключение

Таким образом, для полноценной остеорегенерации необходимо соблюдение 2 условий: создание замкнутой костной полости для предотвращения врастания эпителия в регенерат и контаминации бактериальной флоры ротовой полости с использованием барьерной технологии — заполнение послеоперационных дефектов биокомпозитным костнопластическим материалом с использованием факторов роста для ускорения регенеративных процессов и применение ауто-аллогенных резорбируемых мембран для направленной тканевой регенерации.