Хирургическое лечение огнестрельных ранений груди и живота

За последние десятилетия в связи с учащением локальных войн и вооруженных конфликтов в хирургии повреждений стали доминировать боевые огнестрельные и минно-взрывные травмы [1–8]. Современная боевая огнестрельная травма (БОТ) характеризуется сочетанными и множественными повреждениями различных анатомических областей (65–70%), большой частотой гнойно-септических осложнений (36–65%), стойкой инвалидностью (40%) и высокой летальностью (39–45%) [9–15]. В структуре БОТ особой тяжестью отличается минно-взрывная травма, которая занимает одно из лидирующих позиций, как по частоте и тяжести ранений, так и по величине санитарных потерь [7; 8; 10; 11; 14; 16].

Особую группу среди раненых с БОТ составляют пострадавшие с повреждениями груди и живота, у которых диагностика и лечение представляют значительную сложность. По данным литературы, в эпоху современных вооруженных конфликтов частота огнестрельных ранений груди (ОРГ) составляет 3–12% [17–27], живота (ОРЖ) — 4–7% [28–35]. Летальность при изолированных ОРГ колеблется от 10,8 до 22,7% [19; 20; 22], при сочетанных и множественных ОРГ — от 30,2 до 45,5% [20]. Уровень летальности при изолированных ОРЖ варьирует от 8 до 36%, при сочетанных и множествен-

ных ОРЖ — от 39,7 до 80%. При этом частота послеоперационных осложнений составляет 36–65% [28; 29; 32–35]. Представленные данные наглядно демонстрируют высокую медико-социальную и демографическую значимость проблемы. Вопросы о выборе рациональной хирургической тактики, оптимального объема и метода оперативного вмешательства при ОРГ и ОРЖ до сих пор остаются окончательно нерешенными.

В настоящее время стратегия лечения пострадавших с ранениями груди базируется на применении активновыжидательной тактики и заключается в торакоцентезе и дренировании плевральной полости с динамическим наблюдением и определением показаний к торакотомии исходя из количества выделяющейся по дренажу крови с учетом данных современных лучевых методов диагностики.

Показаниями к неотложной торакотомии считаются:

– продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение;

– массивный (большой) гемоторакс по определению П.А. Куприянова или нарастающий гемоторакс (одномоментное выделение по плевральному дренажу 1500 мл или 300 мл/час. крови, или любое количество крови при положительной пробе Рувилуа-Грегуара);

– тампонада сердца и ранение крупных сосудов;

– напряженный клапанный пневмоторакс, сопровождающийся прогрессирующим нарушением внешнего дыхания и газообмена, а также дыхательной недостаточностью;

– открытый пневмоторакс с обширным повреждением легкого;

– наличие достоверных критериев торако-абдоминаль-ных ранений (локализация раны «в опасной анатомической зоне» грудной клетки — VII–VIII или выше X–XI ребер);

– гемопневмоторакс при наличии раны на брюшной стенке;

– эвентрация органов брюшной полости через рану грудной стенки [17–27].

Показаниями к лапаротомии являются:

– наличие достоверных признаков повреждения органов брюшной полости, геморрагический шок, перитонит;

– наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ;

– проникающий характер раны, установленный при ревизии раневого канала [27; 28; 31–35].

Опыт многих авторов [31; 32; 34; 36; 37] свидетельствует о высокой эффективности запрограммированного многоэтапного хирургического лечения в соответствии с тактикой («Damage Control» Surgery — DSC), применяемой у тяжелого контингента пострадавших с ОРГ и ОРЖ, позволяющей минимизировать травматичность первичного оперативного вмешательства и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения ране- ных с сочетанными и множественными повреждениями. Базовой основой для изменения парадигмы и пересмотра устоявшейся в 80-е годы ХХ века традиционной концепции тотальной помощи (early total care), при которой выполнялась одномоментная хирургическая коррекция всех имеющихся повреждений, независимо от их локализации и тяжести, явилось строгое регламентирование взаимодействия врачей разного профиля путем планированного ограничения объема и сокращения времени первичного оперативного вмешательства только мероприятиями по восстановлению витальных функций у тяжелого контингента пострадавших. Однако до настоящего времени не сформулированы четкие рекомендации по применению тактики «Damage Control», основанной на объективной оценке тяжести повреждений и общего состояния больных.

Цель исследования — изучение структуры БОТ в период 2-й Карабахской войны и анализ результатов лечения пострадавших с проникающими ОРГ и ОРЖ.

Материал и методы

В период 2-й Карабахской войны (с 27.09 по 08.11.2020) в Учебно-Хирургическую Клинику (УХК) Азербайджанского медицинского университета были госпитализированы 60 раненых с БОТ с повреждениями различных анатомических областей, у 50 (83,3%) из которых были выявлены ОРГ и ОРЖ). В общей структуре БОТ повреждения других анатомических областей наблюдали у 10 (16,7%) из 60 раненых. Эти раненые были исключены из исследования. У 25 (41,7%) из 60 раненых ранения были получены в результате минно-взрывной травмы. 75% раненых (45 человек) были в возрасте от 18 до 30 лет. Возраст 25% раненых (15 человек) варьировал от 30 до 40 лет. Мужчин было 59, женщина — 1. Из 50 раненых изолированные повреждения груди наблюдали у 20 (40%), живота — у 22 (44%), сочетанные ранения груди и живота — у 3 (6%), комбинированные торако-абдоминальные ранения — у 5 (10%). При ОРГ правосторонняя локализация повреждений выявлены у 13 (46,4%) раненых, левосторонняя — у 15 (53,6%) (Табл. 1).

Алгоритм обследования включал общеклинические, лабораторные и лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ и МРТ), по показаниям — торакоскопию и лапароскопию. Оценку тяжести повреждения проводили в соответствии с критериями количественной градации тяжести БОТ по

Табл. 1. Частота огнестрельных ранений груди и живота

Локализация повреждений	Число раненых
	абс.	%
Грудь	20	40%
Живот	22	44%
Грудь и живот	3	6%
Торако-абдоминальные повреждения	5	10%
Всего	50	100%

шкале «ВПХП» (военно-полевая хирургия повреждения). Тяжесть состояния раненых оценивали на основе двух шкал: «ВПХ-СП» (военно-полевая хирургия — состояние при поступлении) — для оценки тяжести состояния при поступлении на этап медицинской эвакуации; «ВПХ-СГ» (военно-полевая хирургия — состояние госпитальное) — для мониторирования состояния раненых в процессе интенсивной терапии.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 250». Оценку статистической значимости различных параметров исследования осуществляли непараметрическим методом с вычислением критерия χ ² Пирсона. Критериям достоверности результатов считали p<0,05.

Результаты

Хирургическую тактику, выбор объема и метода оперативного вмешательства при ОРГ и ОРЖ определяли дифференцированно, в зависимости от локализации, характера, клинической манифестации повреждений органов грудной и брюшной полости с учетом тяжести состояния раненых.

Всем раненым проводили интенсивную многокомпонентную инфузионно-трансфузионную, мультимодальную антибактериальную и корригирующую терапию с участием междисциплинарной бригады (общий и торакальный хирург, реаниматолог, радиолог, специалист по эндоскопической хирургии, бактериолог и т.д.). Оценку эффективности проводимой терапии проводили под строгим мониторированием витальных функций и лабораторных показателей.

Оптимальным вариантом хирургической тактики при проникающих ранениях груди считали торакоцентоз с дренированием плевральной полости по пятому или шестому межреберью по передней подмышечной линии по Бюлау. Данное вмешательство нами выполнено у 24 раненых с изолированными (18), сочетанными ранениями груди и живота (1) и комбинированными торако-абдо-минальными ранениями (5). Показанием к торакотомии явилось продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, которая была выполнена у 3 (10,7%), раненых с изолированными (1) и сочетанными (2) ОРГ. Реинфузия крови выполнена 4-раненым.

Во время лапаротомии повреждения тощей кишки выявлены у 2 из 30 раненых, двенадцатиперстной — у 1, толстой — у 19, селезенки — у 4, печени — у 1, почки — у 3.

Из 30 раненых с проникающими изолированными (22), сочетанными (3) ОРЖ и комбинированными торако-абдоминальными ранениями (5) резекция поврежденного сегмента тонкой кишки с формированием еюноеюноанастомоза выполнена у 2, резекция толстой кишки с наложением одноствольной колостомы по типу операции Гартмана — у 12, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза — у 5,

Табл. 2. Структура оперативных вмешательств, выполненных у раненых с ОРГ и ОРЖ

Виды операции Кол-во операций Торакоцентез дренирование плевральной полости по Бюлау 24 Торакотомия, ушивание раны легкого, дренирование плевральной полости по Бюлау 3 Чресплевральная медиастинотомия, удаление металлического осколка, дренирование плевральной полости по Бюлау 1 Резекция тонкой кишки с формированием еюноеюноана-стомоза 2 Резекция толстой кишки с наложением одноствольной колостомы по Гартману 12 Правостороння гемиколэктомия с формированием илео-трансверзоанастомоза 5 Обструктивная левосторонняя гемоколэктомия с наложением одноствольной трансверзостомы по типу операции Гартмана, резекция большого сальника 2 Спленэктомия 4 Нефрэктомия 3 Атипичная «резекция-обработка» печени 1 Дивертикулизация двенадцатиперстной кишки с формированием декомпрессионной еюностомы и гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, холецистостомия, оментобурсостомия 1 Всего 58 спленэктомия — у 4, нефрэктомия — у 3. Атипичная «резекция — обработка» печени — у 1, дивертикулиза-ция двенадцатиперстной кишки с формированием и гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, холецистостомы и оментобурсостомы — у 1, левостор-нняя обструктивная гемиколэктомия с формированием одноствольной трансверзостомы по типу операции Гартмана — у 2. 3 раненым с изолированным ОРЖ (1) и сочетанными ОРГ и ОРЖ (2) была применена 2-х этапная тактика хирургического лечения в соответствии с концепцией «Damage Control». Структура оперативных вмешательств, выполненных у ОРГ и ОРЖ, представлена в табл. 2.

Среди раненых с проникающими ОРГ и ОРЖ интерес представляет раненый, получивший сочетанное повреждение груди, живота и левой нижней конечности, в результате минно-взрывной травмы.

Проводим клиническое наблюдение.

Рядовой Г.Э., 1995 года рождения, ист. бол №236/20, 30.10.2020 г. на фронте получил МВТ с множественными сочетанными проникающими ранениями груди и живота, осколочными ранениями левой стопы с отрывом II–IV пальцев. Экстренная квалифицированная хирургическая помощь была оказана в Главном Военном Клиническом Госпитале Вооруженных Сил Азербайджанской Республики, где раненому выполнены торакоцентез с дренированием левой плевральной полости по Бюлау, лапаротомия, спленэктомия, левосторонная гемиколэктомия с формированием трансверзостомы, первичная

хирургическая обработка ран грудной стенки и левой стопы. 01.11.2020 г. — для этапного лечения больной был эвакуирован в УХК АМУ. Состояние раненого при поступлении средней тяжести. Сознание ясное, но несколько заторможен. Кожа и видимые слизистые бледны с некоторым иктеричным оттенком. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений 20 в мин. Над легкими слева выслушиваются резко ослабленное дыхание и влажные хрипы. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения 100–104 в мин. AД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца чистые и ясные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, дыхательная экскурсия брюшной стенки несколько ограничена. По средней линии имеется рана после лапаратомии, в левой подвздошной области — функционирующая колостома, в правой подвздошной области — дренажная трубка. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в области ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Г — 9,8 г/л, Л — 26,939/л, АСТ — 84,3 мкмоль, АЛТ — 40,7 мкмоль, билирубин — 3,5 мкмоль/л, С-реактивный белок — 246 мг/л.

Местный статус. На боковой стенке левого гемиторакса по подмышечным линиям отмечается обширная касательная рана, частично ушитая при первичной хирургической обработке длиной около 30 см с глубоким дефектом покровных тканей. Дефект между краями раны 5–6 см. По всему периметру раны отмечается гнойнонекротическое расправление мягких тканей, шириной около 3–4 см. Вокруг раны грудная стенка отечна, инфильтрирована, пальпаторно-тестоватой консистенции и резко болезненна. Определяются подкожная эмфизема и крепитация (Рис. 1).

Имеется травматический отрыв II–IV пальцев левой стопы, культя которых покрыта некротической тканью. При КТ грудной клетки определяется скопление жидкости до уровня V ребра, переломы VIII–Х ребер с незначительными смешениями фрагментов. Больному выполнены торакоцентез с дренированием левой плевральной полости по Бюлау, вторичная хирургическая обработка ран грудной стенки и левой стопы с иссечением некротических тканей. Проводили интенсивную многокомпонентную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, корригирующую и симптоматическую терапию. Больному назначили профилактическую дозу поливалентной противогангренозной сыворотки 30,000 МЕ. Выполняли этапную санационную некрэктомию, в сочетании с ваку-ум-терапией и обработкой раны с пульсирующей струёй антисептиков. Вакуум-терапию проводили в течение 5 суток. В результате комплексного лечения рана очистилась от гнойно-некротических тканей и выполнялась сочной, розовой, мелко- и крупнозернистой грануляцией (Рис. 2 и 3). По компенсации общего состояния больного и появлению репаративных процессов в ране, произведена аутодермопластика дефекта стенки левого гемиторакса с использованием кожно-подкожно-жирового лоскута на ножке, а также свободного лоскута выкроенных из

Рис. 1. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса при поступлении (объяснения в тексте).

Рис. 2. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса на 7-е сутки после иссечения некротических тканей.

здорового участка грудной стенки (Рис. 4). В послеоперационном периоде развился некроз свободного кожного трансплантата с последующим его отторжением. Рана зажила частично вторичным натяжением (Рис. 5). Культи II–IV пальцев левой стопы покрылись грануляционной тканью. 11.02.2021 г. больному выполнено закрытие ко-лостомы с восстановлением толстокишечного пассажа формированием однорядного трансверзоректоана-стомоза. Послеоперационный период протекал гладко.

Рис. 3. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса перед аутодермопластикой.

Рис. 4. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса после аутодермопластики.

03.03.2021 г. больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение. Через 3 мес. больному выполнена ликвидация колостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки.

Таким образом, 50 раненым суммарно выполнены 58 операций (Табл. 2). Умер 1 раненый от профузного кровотечения, возникшего на 5-е сутки после медиасти-нотомии и удаления металлического осколка из заднего средостения, что составило 3,6% от числа раненых с ОРГ и 2% по отношению к общему количеству пострадавших. В связи с тем, что аутопсия не производилась, выяснить причину и источника кровотечения не удалось.

В раннем послеоперационном периоде различные осложнения развились у 15 (30%) из 50 раненых: несостоятельность кишечного анастомоза — у 2, экссудативный плеврит — у 7, свернувшийся гемоторакс — у 3, некротическая флегмона передней брюшной стенки — у 1, ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость — у 2. Повторные операции выполнены у 7 раненых по поводу несостоятельности швов кишечного анастомоза (у 2), спаечной тонкокишечной непроходимости (у 2), свернувшегося гемоторакса (у 3).

Обсуждение

Результаты нашего исследования показывают, что в общей структуре БОТ частота изолированных ОРГ и ОРЖ составила 40 и 44%, соответственно. Сочетан-

Рис. 5. Вид раны боковой стенки левого гемиторакса через 4 нед после аутодермопластики.

ные ранения груди и живота наблюдали у 6%, торако-абоминальные ранения у 10% пострадавших. Эти данные сопоставимы с данными литературы [21; 27; 28; 34]. Ряд авторов [13; 18; 19; 27], указывают на более высокую частоту сочетанных повреждений груди и живота, достигающую 65–86,2%.

Частота торакотомии (10,7%) выполненной нами, сопоставима с данными некоторых авторов [23–25], у которых этот показатель составил 10,1–18,1%. Исследования других авторов [19; 21; 23] демонстрируют

более высокую частоту торакотомии, колеблющуюся от 30 до 38,2%. Ряд авторов [20; 22] считают, что одним из значимых факторов, влияющих на частоту торакотомии, является время от момента получения ОРГ до поступления в стационар. По данным этих авторов, частота торакотомии, выполненной раненым, госпитализированным в стационар в сроки до- и после 1 часа после получения ОРГ, составила 19,8 и 35,8%, соответственно. Авторы также декларируют, что при шокогенной огнестрельной травме груди частота торакотомии достигает 44,3–55,7%. По мнению этих авторов, применение такой тактики объясняется особенностью БОТ груди и оправдано более частыми повреждениями органов плевральной полости. Одномоментное и окончательное устранение повреждений выполнено у 94% раненых. У 3 (6%) раненых с изолированным огнестрельным ранением живота (1) и сочетанными огнестрельными ранениями груди и живота (2) была применена 2-х этапная тактика хирургического лечения в соответствии с концепцией «Damage control». Наши данные не коррелируют с аналогичным показателем у других авторов [31; 34], у которых частота применения тактики «Damage control» статистически значимо выше и составляет 77–81%. Столь частое применение тактики «Damage control» ряд авторов [34] объясняют преобладанием наблюдавшихся ими раненых с множественными повреждениями внутрибрюшных органов, тяжелыми внебрюшными повреждениями, сопровождающимися геморрагическим шоком, требующим неотложных внебрюшных операций. Необходимо отметить, что статистически значимые различия между некоторыми показателями нашего исследования и данными других авторов, касающимися частоты применения торакотомии и тактики «Damage control», возможно связаны с неоднородностью сравниваемых групп, вошедших в исследования.

Выводы

• 1.    Результаты нашего исследования показали, что в общей структуре БОТ частота изолированных ОРГ и ОРЖ составила 40 и 44%, соответственно. Сочетанные ранения груди и живота наблюдали у 6% пострадавших, комбинированные торакоабдоминальные ранения — у 10%.

• 2.    Хирургическая тактика, выбор оптимального объема и метода оперативного вмешательства при ОРГ и ОРЖ должна определяться дифференцированно с учетом локализации, характера, клинической манифестации повреждений органов плевральной и брюшной полости, а также тяжести состояния раненых.

• 3.    По нашим данным, частота торакотомии при ОРГ составила 10,7%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).