Хирургическое лечение оскольчатых переломов диафиза плечевой кости

• ¹В ведение. На долю переломов плечевой кости на уровне диафиза в общей структуре травм скелета приходится от 3 до 5%, при этом более трети этих повреждений (25,6-48%) носит оскольчатый характер [1, 2]. В современной травматологической практике имеются различные подходы к выбору тактики лечения диафизарных оскольчатых переломов плеча. Как вариант консервативного лечения успешно применяется функциональный метод с использованием для иммобилизации поврежденной конечности специальных гипсовых повязок и ортезов [3, 4]. Применение консервативного метода для лечения оскольчатых переломов диафиза плеча выглядит наименее обоснованным: длительный срок заживления перелома требует продолжительной иммобилизации, что значительно увеличит сроки функциональной реабилитации поврежденной конечности. Возможность раннего восстановления функции травмированного сегмента большинство авторов видят в использовании хирургического метода лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости. В настоящее время остается актуальным накостный, интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез [5, 6].

Цель: на основании ретроспективного анализа исходов хирургической реабилитации дать оценку возможности использования блокируемых интрамедуллярных конструкций для лечения оскольчатых переломов диафиза плечевой кости.

Материал и методы. В течение 2016–2018 гг. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 НИ-ИТОН СГМУ интрамедуллярный блокируемый остеосинтез выполнен 67 пациентам с различными типами перелома диафиза плечевой кости со «свежими» повреждениями (до 14 дней с момента получения травмы). В группу наблюдения были включены 33 (49%) пострадавших, у которых имелся оскольчатый характер разрушения диафиза плеча. Среди пациентов было 14 женщин: в возрасте до 55 лет 6 (43%), старше 60 лет 8 человек (57%). Лиц мужского пола среди пациентов было 19, из них в возрасте до 60 лет 17 (87%) больных и старше 60 лет 2 (13%). Среди причин получения травмы преобладали бытовые: падения на согнутую или вытянутую руку 25 (75,8%) пациентов, 11 (24,2%) получили травмы в ДТП (таблица).

Распределение пациентов группы наблюдения по уровню и типу перелома плечевой кости

Тип перелома диафиза	Уровень перелома диафиза плечевой кости			Всего
	верхняя треть	средняя треть	нижняя треть
B1	2	4	1	7
B2	2	3		5
B3	1	1	1	3
C1	6	6	4	16
C2		2	-	2
Всего	11	16	6	33

В таблице указаны данные о распределении пациентов по уровню и типу переломов согласно классификации Мюллера АО (Ассоциации Остеосинтеза). Приведенные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов преобладали лица со сложными многооскольчатыми повреждениями диафиза плечевой кости на уровне верхней и средней трети диафиза.

Остеосинтез плечевой кости выполняли под общим обезболиванием. Положение больного на операционном столе зависело от уровня повреждения диафиза и выбранной точки введения интрамедуллярной конструкции в костномозговой канал плечевой кости. При повреждении плечевой кости на уровне нижней трети диафиза укладывали пациента на здоровый бок, оперируемую конечность располагали на отводящей подставке в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. После обнажения локтевой ямки из заднего доступа осуществляли ретроградный доступ к костномозговому каналу плечевой кости, отломки сопоставляли в режиме открытой репозиции и фиксировали интрамедуллярным стержнем. Далее осуществляли дистальную блокировку конструкции под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) четырьмя винтами и проксимальную двумя винтами.

При повреждении диафиза плеча на уровне верхней и средней трети диафиза установку интрамедуллярного стержня выполняли антеградно. Пациента укладывали на спину, поврежденную конечность располагали вдоль туловища. Для осуществления доступа выполняли разрез в проекции большого бугорка кнаружи от акромиального отростка лопатки, костномозговой канал плечевой кости вскрывали шилом кнутри от большого бугорка. После вскрытия в полость плечевой кости вводили проводник и проводили репозицию перелома под контролем ЭОП, при этом восстанавливали ось и длину конечности. По проводнику вводили интрамедуллярный стержень необходимой длины, после максимально плотного сопоставления перелома осуществляли дистальную и проксимальную блокировку стержня, по 2–4 винта.

Дополнительную иммобилизацию травмированной конечности в послеоперационном периоде осуществляли в косыночной повязке сроком на 2–3 недели в зависимости от выраженности болевого синдрома. В ранние сроки после операции осуществляли туалет послеоперационной раны до снятия швов, антибактериальную и обезболивающую терапию, физиотерапевтические процедуры, направленные на уменьшение отека и болевого синдрома. Пассивные движения в локтевом и плечевом суставах начинали со 2–3-го дня после оперативного вмешательства. Активную разработку движений в суставах травмированной конечности рекомендовали начинать после заживления операционных ран и удаления швов. Процесс заживления перелома контролировали клинически и рентгенологически через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Для решения вопроса о необходимости удаления установленной металлоконструкции пациенты приглашались через 10–12 месяцев на контрольный осмотр. Для оценки результатов лечения пациентов использовали стандартизированную систему оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий СОИ-1 [7].

Результаты. Среди 33 пациентов с оскольчатыми переломами диафиза плечевой кости, вошедших в группу наблюдения, большую часть составили лица трудоспособного возраста (70%), что подчеркивает важность социально-экономической составляющей данной патологии. Распределение пациентов по уровню и типу повреждений плечевой кости в целом соответствовало литературным данным.

После необходимого обследования и предоперационной подготовки всем пациентам контрольной группы выполнен под общим обезболиванием остеосинтез плечевой кости с использованием интрамедуллярных блокируемых конструкций отечественных и зарубежных производителей, не имеющих существенных технологических различий. Техника репозиции и позиция введения интрамедуллярной конструкции выбиралась в зависимости от уровня перелома. Ранние сроки обращения пациентов от момента получения травмы позволили выполнить закрытое сопоставление отломков плечевой кости под контролем ЭОП у пациентов с повреждениями на уровне верхней и средней трети диафиза с антеградной установкой интрамедуллярной конструкции. Минимальная травма мягких тканей благоприятно сказывалась на течении послеоперационного периода, болевой синдром и отек оперированной конечности купировались в течение нескольких дней, что позволило проводить полноценную функциональную реабилитацию конечности в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с переломами плечевой кости на уровне нижней трети диафиза при ретроградной установке интрамедуллярного стержня репозиция перелома выполнялась открыто из заднего доступа, таким образом осуществлялась профилактика ятрогенного повреждения лучевого нерва. В отдельных случаях отломки плеча дополнительно фиксировались проволочными петлями. Активную разработку движений в локтевом суставе у пациентов с переломами в нижней трети диафиза проводились после удаления послеоперационных швов через 12–14 дней после операции.

Через 1 месяц оперативного вмешательства пациенты предъявляли жалобы на боли умеренного характера в области перелома, ограничения движений в плечевом и локтевом суставах в пределах 20-30% от физиологической нормы. На контрольных рентгенограммах отмечалось стабильное положение металлоконструкции, наблюдались признаки формирования костной мозоли в зоне перелома. Пациентам рекомендовали полностью прекратить иммобилизацию конечности и проводить лечебную физкультуру под контролем инструктора ЛФК, направленную на увеличение объема движений в суставах оперированной конечности.

При контрольных осмотрах в срок 3 месяца после операции болевой синдром в области перелома отсутствовал, функция суставов оперированной конечности восстановлена в полном объеме. Рентгенографический контроль показывал, что линия перелома плечевой кости прослеживается частично. Как правило, в эти сроки пациенты полностью возвращались к трудовой и бытовой деятельности, с нашей стороны основной рекомендацией было временно воздержаться от силовых нагрузок на травмированную конечность. По системе СОИ-1 показатели составляли 80-85%, что было обусловлено отсутствием достоверных рентгенологических признаков заживления перелома, временным ограничением силовых нагрузок на оперированную конечность.

При рентгенологическом контроле полное сращение перелома отмечено у 31 пациента через 6 месяцев после операции. Анатомо-функциональные исходы в эти сроки по СОИ-1 составили 95-98%: при полном восстановлении функции травмированной конечности у пациентов возникали жалобы на периодические боли в проекции ранее установленных конструкций, что являлось показаниями для их удаления.

Отсутствие рентгенологических признаков сращения перелома и наличие болевого синдрома через 10 месяцев после первичного оперативного вмешательства послужили показаниями для ревизионных операций у двух пациентов с повреждениями диафиза на уровне границы средней и нижней трети. В этих случаях была выполнена открытая адаптация отломков плечевой кости, реваскуляризирующая остеотомия концов отломков с ретроградной установкой интрамедуллярного стержня.

Для иллюстрации исходов лечения приводим клинический пример хирургической реабилитации пациента со сложным переломом диафиза плечевой кости типа C.

Больная Б. 53 лет, история болезни №5271, поступила с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости на границе средней и верхней трети диафиза со смешением отломков». Травма получена в результате ДТП, по месту жительства проводилась консервативная терапия — иммобилизация левой верхней конечности в гипсовой повязке. Обратилась в НИИТОН СГМУ через 10 дней после получения травмы (рис. 1 А ). После обследования и предоперационной подготовки больной проведено оперативное вмешательство: закрытая репозиция перелома левой плечевой кости, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (рис. 1 Б ).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В раннем послеоперационном периоде проводились перевязки послеоперационных ран, выполнялась профилактическая антибактериальная и противовоспалительная терапия. С 3-го дня после операции больной разрешены активные движения в локтевом суставе, по мере стихания болевого синдрома на 5-е сутки начато восстановление функции в плечевом суставе. На фоне раннего восстановления функции суставов оперированной конечности и отсутствия болевого синдрома пациентка через 4 недели после выполненного оперативного вмешательства вернулась к выполнению своих трудовых и бытовых обязанностей. Формирование полноценной костной мозоли в зоне перелома плечевой кости рентгенологически констатировано через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза плечевой кости (рис. 2).

На момент осмотра через полгода после выполнения оперативного вмешательства жалоб пациентка не предъявляла, движения в локтевом и плечевом суставе осуществлялись в полном объеме. Учитывая сложность перелома, удаление ранее установленных конструкций рекомендовано не ранее десяти месяцев после операции.

Обсуждение. Обзор современной литературы подтверждает приоритет хирургических методик лечения переломов диафиза плечевой кости, при этом нет единого мнения в вопросе способа фиксации отломков плечевой кости. Проведенный А. Б. Майоровым и соавт. (2017) [8] сравнительный анализ трех

Рис. 2. Рентгенография плечевой кости больной Б. в прямой ( снимок слева ) и боковой ( снимок справа ) проекциях через 6 месяцев после выполнения оперативного вмешательства

Рис. 1. А — рентгенография плечевой кости больной Б. после получения травмы; Б — рентгенография плечевой кости больной Б. в прямой ( снимок слева ) и боковой ( снимок справа ) проекциях после выполнения оперативного вмешательства

видов скрепления диафизарных переломов плечевой кости позволил им сделать вывод о преимуществе использования накостных пластин по сравнению с внутрикостными стержнями. В свою очередь, И. И. Литвинов и соавт. (2012) [9], изучив результаты лечения пациентов с использованием разных видов внутрикостных стержней и накостных пластин, высказываются о преимуществе интрамедуллярных устройств. При этом обе группы исследователей выражают единое мнение о том, что применение пластин для скрепления перелома в верхней трети диафиза плеча дает лучшие результаты по сравнению со стержнями. В современной травматологической службе не потерял актуальность и чрескост- ный остеосинтез. Применяемые для репозиции и фиксации внешние спицестержневые аппараты позволяют выполнить остеосинтез перелома плечевой кости малотравматично и добиться закрытой репозиции отломков на всех уровнях повреждения диафиза [10]. Предлагая различные варианты лечения и способы скрепления перелома диафиза плечевой кости, авторы публикаций не рассматривают их с точки зрения типа перелома. При этом в литературе есть сведения, что процесс консолидации оскольчатых и винтообразных переломов плечевой кости имеет особенности по сравнению с поперечными и косыми. Статистически доказано, что сроки заживления перелома зависят от локализации (удаленности от дистального отдела), протяженности линии излома (для оскольчатых и винтообразных до 60,8% длины диафиза), а также величин смещения отломков [11].

Обеспечить надежное скрепление перелома накостной пластиной возможно, только полностью перекрыв ею линию излома и надежно закрепив в части диафиза, не подвергшейся разрушению. Для оскольчатого перелома величина накостного фиксатора может составить 80% от длины кости [12]. Установка подобной массивной пластины достаточно травматична, значительно повышает риск повреждения сосудистых и нервных образований, увеличивает опасность развития инфекционных и дистрофических осложнений. Преимущества малоинвазивного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации нивелируются их громоздкостью, необходимостью постоянного тщательного ухода в течение всего периода заживления перелома. По нашему мнению, наиболее предпочтительным способом фиксации оскольчатых переломов диафиза плечевой кости является интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, который сочетает в себе малую травматичность выполнения, прочную фиксацию и не требует длительной дополнительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

Заключение. Ретроспективный анализ исходов лечения пациентов со сложными травматическими разрушениями диафиза плечевой кости показывает высокую эффективность применения интрамедуллярных блокируемых стержневых конструкций для хирургической реабилитации больных с подобными повреждениями.

Технология остеосинтеза малотравматична, в большинстве случаев репозиция и фиксация перелома выполнена в закрытом режиме.

После восстановления оси и длины конечности отдельные фрагменты диафиза устанавливаются в удовлетворительном положении за счет мягкотканого футляра. Дистальная и проксимальная блокировка обеспечивает стабильность основных фрагментов плечевой кости на весь период, необходимый для заживления перелома.

Малая операционная травма и прочная фиксация создают возможности для раннего восстановления объема движений в плечевом и локтевом суставах.

После купирования болевого синдрома и заживления послеоперационных ран пациент имеет возможность полноценно вернуться к повседневной трудовой и бытовой деятельности, не дожидаясь полного сращения перелома.

Таким образом, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез оскольчатых переломов диафиза плечевой кости позволяет совместить процесс заживления перелома и восстановления функции травмированной конечности.