Хирургическое лечение пациента с далекозашедшей рефрактерной глаукомой

Рефрактерная глаукома характеризуется высоким значением внутриглазного давления (ВГД) вследствие нарушения нормального оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и особенностями быстрого рубцевания угла передней камеры (УПК), разрастанием новообразованных сосудов [1; 2].

Применение интенсивной максимальной гипотензивной терапии носит временный характер, что приводит к быстрому разрастанию фиброзной ткани в УПК, которая блокирует нормальный путь оттока ВГЖ [3]. Следовательно, наиболее целесообразно использовать метод выбора — имплантацию Ex-press шунта, что связано напрямую с патогенезом развития данного заболевания [4–6].

В настоящее время в результате развития компьютерных и автоматизированных технологий в офтальмологии появились новые высокотехнологичные приборы, которые позволили повысить качество диагностического процесса [7–10]. Одним из таких приборов является гониоскоп GS-1 (Nidek Co.), предназначенный для быстрого автоматизированного обследования и документирования УПК, формирования линейных и круговых цветных изображений структуры иридо-корнеального угла [11]. В данном приборе используется многозеркальная призменная линза с 16 поверхностями, что обеспечивает захват изображения 360° в единый снимок [12; 13]. Каждая область автоматически захватывается в 17 различных фокусных расстояниях, позволяющих увеличить глубину фокуса. Изображения высокого разрешения позволяют оценить степень пигментации, ширину иридо-корнеального угла, зафиксировать наличие патологических изменений с определением точной локализации на круговом изображении угла передней камеры. Преимуществом данного метода исследования является возможность подробного анализа изображений, проведения осмотра в дина-

мике [14]. Несмотря на наличие автоматизированных приборов для осмотра УПК глаза, визуальная оценка степени пигментации субъективна и требует объективизации [15; 16].

Цель — представить один из возможных вариантов хирургического лечения далекозашедшей рефрактерной глаукомы.

Материал и методы

Пациент Б., 63 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная 3 с (кап, опер) рефрактерная нестабилизированная глаукома левого глаза; Открытоугольная 1 а (кап.) глаукома правого глаза.

По данным фоторегистрации УПК до оперативного лечения: УПК открыт, степень пигментации -3, выраженная, смешанная, множественные гониосинехий левого глаза (Рис. 1).

Период наблюдения составил 6 мес. Наблюдался пациент в ГБУЗ ГКБ №1

Рис. 1. Левый глаз, снимок на аппарате гониоскоп GS-1 до оперативного лечения.

Рис. 2. Периметрия при поступлении (21.10.2021).

г. Оренбурга. За 3 недели (01.10.21) до обращения в Оренбургский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова диагностировано повышение ВГД OS = 43±3 мм рт. ст. Подбор капель (S.Betaxololi, S.Brinzolami-di+S.Timololi, S.Latanoprosti) неэффективен. На момент поступления (21.10.2021) основные жалобы на: снижение и периодическое затуманивание зрения, боли ломящего характера, вспышки перед левым глазом.

Из анализа: больной наблюдался офтальмологом в ГБУЗ ГКБ №1 по поводу далекозашедшей глаукомы на максимальном гипотензивном режиме левого глаза в течение двух лет. Оперирован по месту жительства — микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (01.05.2021), и непроникающая глубокая склерэктомия (15.07.2021) левого глаза. Однако через 5 недель после операции гипотензивный режим возвращали и усиливали добавлением комбинации групп гипотензивных препаратов. В Оренбургский филиал был направлен в связи с развитием рефрактерной далекозашедшей глаукомой, неоднократно оперированной на максимальном гипотензивном режиме, для решения вопроса об оперативном вмешательстве левого глаза.

По данным инструментального обследования острота зрения правого глаза (OD) составила 0,5 sph (+)1,0 = 1,0; левого глаза (OS) — 0,1, не корригируется (н.к). ВГД, измеренное методом Маклакова составило: OD = 20 мм рт. ст.; OS = 43 мм рт. ст.

Периметрия OD: Суммарное поле зрения составляет 240 градусов. Периметрия OS: Суммарное поле зрения со-

Рис. 3. ОСТ ДЗН обоих глаз до оперативного лечения.

ставило 225 градусов (Рис. 2) При осмотре на щелевой лампе OS: Положение век правильное, глазное яблоко спокойно, фильтрационные подушки разлитые, кистозно-рубцово-измененные выраженные. ИОЛ в центре. Глазное дно: ДЗН серый, границы четкие, экскавация до 0,6–0,7 диаметра диска зрительного нерва, артерии сужены, вены расширены, смещение сосудистого пучка в носовую сторону макулярная зона без патологии (Рис. 3). По данным ОСТ на аппарате Optovue, OD: истончение перипапил-лярных волокон в верхнем и нижнем отделах, OS: истончение перипапиллярных волокон во всех отделах. При осмотре на щелевой лампе OD: Положение век правильное, глазное яблоко спокойно, роговица прозрачная, хрусталик прозрачный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, макулярная зона без патологии.

Выполнено (03.12.2021): имплантация Ex-press шунта на левом глазу стандартным способом. Место имплантации было смещено на 10 часов в связи с выполненным раннее оперативным лечением во внутреннем меридиане.

Результаты

На 1-е сутки после оперативного лечения OS: Положение век правильное, движение глаза в полном объёме. Конъюнктива гиперемирована. Роговица прозрачная, блестящая, сферическая. На 9–10 часах фильтрационная подушка разлитая, швы состоятельны. Передняя камера средней глубины. На 9–10 часах визуализируется Ex-press шунт (Рис. 4). Влага прозрачная, ИОЛ в центре. Методом прямой офтальмоскопии глазное

Рис. 4. Фоторегистрация УПК на 1-е сутки после операции.

дно без динамики. Послеоперационный период без осложнений.

На 2-е и 3-е сутки отмечается стабильный гипотензивный эффект (ВГД OS = 14 мм рт. ст.). Со слов пациента боли купировались. Рекомендовано курсами 2 раза в год проводить нейропротек-торную и витаминно-тканевую терапию, контроль ВГД.

При контрольном осмотре через 3 мес. (12.03.2022) после имплантации Ex-press шунта по данным инструментального обследования, острота зрения и поле зрения левого глаза оставались без динамики. ВГД OS по Маклакову составило 17 мм рт. ст.

При осмотре на щелевой лампе: OD — без динамики. OS — Положение век правильное, движение глаза в полном объёме. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица прозрачная, блестящая, сферическая. На 9–10 часах фильтрационная подушка разлитая. Передняя камера средней глубины. На 9–10 часах визуализируется Ex-press шунт, положение правильное. Влага прозрачная, ИОЛ в центре. Глазное дно на обоих глаза без динамики.

При контрольном осмотре через 6 месяцев функциональные данные левого глаза оставались стабильными. Данные периметрии без динамики.

Заключение

Данное наблюдение демонстрирует возможность эффективного применения Ex-press шунта при хирургическом лечении далекозашедшей рефрактерной глаукомы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).