Хирургическое лечение пациента с острым расслоением аорты I типа, осложненного церебральной мальперфузией с применением адаптивной перфузии и техники «branch-first»

Особое место в структуре осложнений острого расслоения аорты (ОРА) I типа занимает церебральная мальпер-фузия, поскольку вовлечение брахиоцефальных артерий (БЦА) ассоциировано с высоким риском неблагоприятного неврологического исхода и увеличением госпитальной летальности. По данным International Registry of Acute Aortic Dissection, которые приводят Sun J. и соавт., церебральная мальперфузия до операции выявлялась у 15,1% пациентов с ОРА I типа, а госпитальная летальность в этой группе составляла 25,7% [1; 2]. В систематическом обзоре Wang и соавт., частота церебральной мальперфузии при ОРА I типа в отдельных сериях варьировала от 6 до 26%, что подчеркивает клиническую значимость данного осложнения и неоднородность наблюдаемых когорт [3].

Вместе с тем само по себе наличие церебральной мальперфузии не должно рассматриваться как противопоказание к экстренному вмешательству. По данным Wang C. и соавт., результаты хирургического лечения пациентов с ОРА I типа, осложненным церебральной мальпер-фузией, могут быть расценены как приемлемые, где госпитальная летальность составила 20,1%, а ранняя реперфузия головного мозга способна улучшать исходы [3]. Также Gomibuchi T. и соавт., показали, что окклюзия или выраженный стеноз ветвей дуги аорты являются независимыми предикторами стойкого неврологического дефицита, а ранняя реперфузия может снижать риск неврологических осложнений [4].

Наиболее дискуссионным вопросом остается последовательность этапов вмешательства. Традиционный подход предполагает первичную реконструкцию проксимального отдела аорты с последующим восстановлением кровотока по ветвям дуги. В то же время при критическом поражении БЦА все большее внимание уделяется стратегии ранней церебральной реперфузии с реконструкцией ветвей дуги аорты по принципу «br-anch-first» [4–6].

Современная защита головного мозга при операциях на дуге аорты основана преимущественно на селективной антеградной церебральной перфузии в сочетании с умеренной гипотермией, что отражено и в действующих рекомендациях ACC/AHA (2022) по заболеваниям аорты [2].

Мироненко В.А., Гарманов С.В., Мамилов М-Б.Т. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ I ТИПА, ОСЛОЖНЕННОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ МАЛЬПЕРФУЗИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АДАПТИВНОЙ ПЕРФУЗИИ И ТЕХНИКИ «BRANCH-FIRST»

Рис. 1. МСКТ сердца и аорты с контрастированием. А – расслоение в восходящем отделе и дуги аорты; Б – расслоение почечных артерий. Отхождение левой почечной артерии от ложного просвета; В – расслоение подвздошных артерий с задавленным истинным просветом; Г – отхождение чревного ствола от аорты с задавленным истинным просветом.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует одномоментное хирургическое лечение ОРА I типа, осложненного выраженной церебральной маль-перфузией и тяжелым поражением ветвей дуги аорты, с использованием первоочередной реконструкцией БЦА («branch-fir-st») и дальнейшим протезированием аорты в условиях адаптивной перфузии.

Рис. 2. МСКТ сердца и аорты с контрастированием. А – 3D модель дуги аорты и брахиоцефальных артерий; Б – расслоение брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии с задавление истинного просвета.

Клинический случай

Пациент 50 лет, ИМТ = 33,31кг/м2. Заболел внезапно в сентября 2021 г., когда в покое стали появляться интенсивные давящие боли за грудиной. Бригадой скорой помощи госпитализирован по месту жительства. Проведено МСКТ – грудной аорты с контрастированием, диагнос-цировано ОРА I типа. По санавиации в сентябре 2021 года доставлен в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для экстренного оперативного лечения.

Гемодинамически стабилен. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум с максимумом во втором межреберье справа, шум проводятся на сосуды шеи. АД на правой руке 110/60 мм рт. ст.; на левой руке 90/50 мм рт. ст. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения.

По данным инструментальных методов диагностики: ЭКГ – ритм правильный синусовый, ЧСС 78 в мин. По данным ЭХО-КГ – корень 53 мм, восходящая аорта – 48 мм, КДО левого желудочка (ЛЖ) – 118 мл, КСР-50, КДР ЛЖ – 3,2, КСО ЛЖ – 41, УО-77, ФВ ЛЖ – 54%. Аневризма корня и восходящей аорты с признаками расслоения проксимальной и дистальной части дуги с переходом на БЦА. Двустворчатый аортальный клапан (АК) с регургитацией 2–2,5 ст.

МСКТ аорты (Рис. 1): имеются признаки расслоения аорты от уровня АК до бедренных артерий с переходом на брахиоцефальные сосуды. Расслоение брахиоцефального ствола с тромбозом ложного просвета, правой общей сонной артерии (ПОСА) со стенозом, и критическим стенозом и тромбозом ложного просвета левой общей сонной артерии (ЛОСА) от устья до бифуркации, расслоение правой подключичной артерии (ППкА) и левой подключичной артерии (ЛПкА). Истинный просвет на всем протяжении задавлен ложным просветом с критическим сужением в области нисходящей и брюшной части аорты. Левая почечная артерия отходит от ложного просвета. Чревный ствол и брыжеечные артерии отходят от истинного просвета. Расслоение подвздошных артерий с переходом на бедренные артерии.

Для более наглядной визуализации построена 3D модель аорты и брахиоцефальных артерий (Рис. 2).

Больной экстренно подан в операционную. Время подачи с момента поступление составило 64 мин. Подготовлен трифуркационный протез и сосудистый протез дуги аорты с «юбкой» и двумя браншами. Собран адаптивный контур [7]. Для перфузии выделены и канюлированы ЛПА и ППА. Срединный кожный разрез с продлением на шею вправо вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединная стернотомия. При вскрытии перикарда небольшое количество (около 150 мл) лизированной крови. Выделена дуга аорты, выделены и обойдены брахиоцефальный ствол (БЦС), правая подключичная артерия, правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Восходящая аорта диффузно увеличена,

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Вскрыта полость перикарда, выделены брахиоцефальный ствол, правая подключичная артерия, правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Пересечена ЛОСА, отмечается расслоение с тромбозом ложного просвета.

расширена на уровне синусов Вальсальвы до 5,5 см, восходящая часть аорты до 6 см, дуга аорты в – 4,5 см (Рис. 3).

Первым этапом проводилось протезирование брахиоцефальных сосудов. С применением адаптивного контура на подключично-подключичном шунте пересечена ЛОСА на уровне щитовидной железы на 1 см ниже бифуркации [7; 8]. При вскрытии обнаружено расслоение с тромбозом ложного просвета, а также сужением истинного просвета до 2–2,5 мм (Рис. 4).

Выполнено поэтапное протезирование ЛОСА, ПОСА с реимплантацией ППкА в браншу ПОСА трифуркационным протезом. После протезирования брахиоцефальных артерий перфузия осуществлялась через в браншу протеза со скоростью 700 мл/мин через ППкА (Рис. 5).

После выполнения I этапа первоочередного протезирования БЦА начата искусственное кровообращение (ИК) через левую подмышечную артерию. Пережата и вскрыта восходящая аорта. Стенка аорты расслоена, ложный просвет выполнен тромбами. Удалены тромботические массы. На задней стенке восходящей аорты – разрыв интимы длиной 1,0 см. Расслоение проксимально распространяется до уровня коронарных артерий, устья не расслоены. Дистально продолжается за аортальный зажим. Аортальный клапан трехстворчатый, при водной пробе – запирательная функция клапана удовлетворительная. Восходящая аорта отсечена

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Трифуркационный протез (протезировано ПОСА с реимплантацией ППкА, ЛОСА). Перфузия осуществляется через дополнительную браншу протеза.

на 1 см выше устьев коронарных артерий. Наложены проксимальный анастомоз между аортой и синтетическим линейным сосудистым протезом с «юбкой» №22 и двумя браншами, где одна диаметром 8 мм была перфузионной, а вторую диаметром 16 мм анастомозировали с основной браншей БЦА. После охлаждения до 26 С вскрыта дуга аорты. При ревизии дуги отмечается фенестрация напротив БЦС и ЛПкА с расслоением в нисходящую грудную аорту. Резецирована дуга аорты по устью ЛПкА. Наложен дистальный анастомоз между дугой аорты и «юбкой» сосудистого протеза №22 по типу «хобот слона». Возобновлено системное ИК через дополнительную браншу протеза. Показатели церебральной оксиметрии от начала операции без отрицательной динамики. Восстановление сердечной деятельности (Рис. 6).

Далее выполнено протезирование ЛПкА с третьей браншей сосудистого протеза. Окончательным этапом было создание анастомоза между трифурка-

Рис. 6. Интраоперационная фотография после восстановления сердечной деятельности.

ционным протезом и протезом аорты. Стандартное окончание операции. Длительность операции составила 10,7 час.; время ИК – 232 мин, время пережатия аорты – 101 мин, циркуляторный арест 36 мин.

Пациент переведен в ОРИТ с кардиотонической поддержкой: адреналин 0,05 мкг/кг/мин; норадреналин 0,2 мкг/кг/мин, через 4 суток активизирован по дыханию, экстубирован, длительность ИВЛ составила 106 часов. В послеоперационном периоде отмечалась дыхательная недостаточность, почечная недостаточность (проводились сеансы гемодиализа) и гидроперикарда (с разведением нижнего угла раны). Пациент выписан на 30-е сутки после операции в относительно удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Выбор хирургической тактики в представленном наблюдении определялся прежде всего анатомией пораже-

Мироненко В.А., Гарманов С.В., Мамилов М-Б.Т. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ I ТИПА, ОСЛОЖНЕННОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ МАЛЬПЕРФУЗИЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АДАПТИВНОЙ ПЕРФУЗИИ И ТЕХНИКИ «BRANCH-FIRST»

ния ветвей дуги аорты. Фенестрация в устье БЦА, критическое сужение истинного просвета обеих общих сонных артерий и тромбоз ложного просвета формировали ситуацию, при которой традиционный подход не обеспечил бы немедленного восстановления адекватной церебральной перфузии. В связи с этим в данном случае рассматривалась реконструкция БЦА по принципу «br-anch-first». Такой подход соответствует данным Gomibuchi T. и соавт., согласно которым окклюзия или выраженный стеноз ветвей дуги аорты являются независимым предиктором стойкого неврологического дефицита (p<0,001) [4]. До сентября 2017 г. в раннем исследовании этих авторов стойкий неврологический дефицит наблюдался у 54,5% пациентов с дооперационной неврологической симптоматикой и у 33,3% пациентов без нее, что подчеркивает прогностического значение анатомического поражения ветвей дуги аорты независимо от клинической манифестации [4].

В этой связи, как было написано выше, стратегия по принципу «branch-first» в данном клиническом случае представляется логичной и оправданной. По данным Wang C. и соавт. ранняя хирургическая реперфузия головного мозга при ОРА I типа, осложненном церебральной мальперфузией, способна улучшать результаты лечения [3]. Su C.H. и соавт. описали опыт применения «branch-first» при осложненных формах острого расслоения аорты I типа, показав техническую выполнимость такого подхода [5]. В свою же очередь Kemp U. и соавт. пришли к выводу, что «branch-first» может безопасно использоваться при ОРА типа А с приемлемыми показателями летальности, где показатели были в пределах от 2,2% до 19%, и неврологических осложнений, хотя окончательные выводы ограничены небольшим числом наблюдений и отсутствием крупных сравнительных исследований [6].

Центральное место в обсуждаемом наблюдении занимает адаптивная перфузия головного мозга. В обзорной статье НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева методика адаптивной перфузии рассматривается как отечественная оригинальная разработка, направленная на церебральную защиту в зависимости от анатомии поражения, характера вмешательства и необходимости независимого кровоснабжения отдельных артериальных бассейнов [9]. Авторы подчеркивают, что универсального метода защиты головного мозга при операциях на дуге аорты не существует, а выбор конкретной схемы должен определяться клинической ситуацией [9]. В контексте нашего наблюдения это имеет принципиальное значение, поскольку стандартная схема селективной антеградной церебральной перфузии без предварительной реконструкции пораженных ветвей дуги не решило бы задачу ранней реперфузии головного мозга.

Важным звеном развития данной концепции стала методика церебральной перфузии по временному артериальному шунту при операциях на дуге аорты. По данным исследования, проведенного в НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева, у 6 пациентов с расслоением аорты типа А – среднее время церебральной перфузии по временному шунту составило 34±12 мин, все пациенты были выписаны в среднем на 12-е сутки после операции [10]. Авторы делают вывод, что новая методика церебральной перфузии по временному шунту позволяет расширить возможности при сложных сочетанных вмешательствах на дуге аорты и БЦА [10].

С позиции современной хирургии дуги аорты это представляет особенно важным. В данном клиническом примере использовалась перфузия головного мозга со скоростью от 6 до 8 мл/кг/мин (600 мл/мин) с измерением и контролем церебральной оксигенации. По данным Friess J.O. и соавт., при селективной антеградной церебральной перфузии поток 8 мл/кг/мин обеспечивал восстановление исходных значений регионарной церебральной оксиметрии, тогда как при 6 мл/кг/мин показатели оставались достоверно ниже исходного уровня [11]. Следовательно, качестве церебральной защиты определяется не только формальным применением антеградной перфузии, но и возможностью управлять ее параметрами. В нашем наблюдении отсутствие отрицательной динамики церебральной оксиметрии на всех этапах вмешательства косвенно подтверждает адекватность выбранной перфузионной стратегии.

Следует подчеркнуть, что настоящее сообщение представляет собой единичное клиническое наблюдение и не позволяет делать доказательные выводы. Тем не менее представленный случай демонстрирует техническую осуществимость и клиническую обоснованность стратегии.

Заключение

У пациента с ОРА I типа, осложненным выраженной церебральной мальперфузией и тяжелым поражением ветвей дуги аорты, стратегия ранней церебральной реперфузии по принципу «branch-first» позволила выполнить первичной восстановление кровотока по БЦА до основного этапа реконструкции аорты.

Представленное наблюдение показывает, что при ОРА I типа с критическим поражением БЦА основным объектом хирургической тактики должна быть не только реконструкция аорты, но и ранняя перфузия головного мозга. Разработанные в ФГБУ «НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева» МЗ РФ подходы – адаптивная перфузия и временный артериальный шунт – расширяют возможности хирургического лечения этой крайне тяжелой категории больных.