Хирургическое лечение пациента с раком ободочной кишки и острым нарушением мезентериального кровообращения, осложненным острой кишечной непроходимостью

Актуальность

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) –тяжелая патология в экстренной абдоминальной хирургии, характеризующаяся высокой летальностью, достигающей 90% [1]. Столь высокий показатель смертности связан в первую очередь с трудностями своевременной диагностики. Клиническая картина при ОНМзК неспецифична. На исходы заболевания оказывает влияние потеря времени, которая связана как с запоздалым обращением пациентов за медицинской помощью, так и проведением неоправданных диагностических мероприятий. ОНМзК может выявляться как случайная находка при выполнении мультиспиральной КТ живота с контрастированием или при диагностической лапароскопии, выполняемой по экстренным показаниям [2].

Авторы данной статьи заявляют о собственном опыте хирургического лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в сочетании с впервые диагностированной опухолью восходящего отдела ободочной кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, в условиях многопрофильного стационара.

Клиническое наблюдение

Больная М. 79 лет, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение Городской Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга 14.05.2024 г. в 14:10 с предварительным диагнозом: «Острая коронарная недостаточность, отёк лёгких, гиповолемический шок». Состояние пациентки на догоспитальном этапе было расценено как крайне тяжёлое. Сразу же она госпи- тализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Со слов сопровождающей родственницы установлено, что у пациентки в течение трёх дней отмечается тошнота, рвота и частый жидкий стул. За последние сутки общее состояние ухудшилось, наросла одышка, общая слабость. На момент вызова скорой медицинской помощи больная потеряла сознание. В отделении реанимации и интенсивной терапии стационара пациентку сразу же перевели на ИВЛ.

Данные объективного осмотра: температура тела при поступлении – 36,4 °С; частота сердечных сокращений – 100 уд. в одну мин.; артериальное давление – 80/40 мм рт. ст. При осмотре пациентки: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует.

Русева А.Д., Соловьев И.А., Ханевич М.Д. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Признаков раздражения брюшины не установлено. Диурез через уретральный катетер – 30 мл. Аускультативно перистальтика кишечника вялая, «шум плеска» не определялся.

Основные лабораторный данные: число лейкоцитов - 11,52 х 10 9 /л, тропонин I – 43,4 пг/мл, С-реактивный белок – 278,6 мг/л, креатинин – 129 мкмоль/л, мочевина – 24 ммоль/л, глюкоза – 12,2 ммоль/л, фибринонген – 8,1 г/л. Остальные лабораторные показатели крови в пределах референтных величин.

На фаст-УЗИ органов живота установлено небольшое количество свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости, растяжение просвета петель кишечника до 27 мм, маятникообразное движение фрагмента подвздошной кишки. Высказано предположение о наличии у больной острой кишечной непроходимости. Для уточнения диагноза 14.05.2024 в 14:38 пациентке была выполнена муль-тиспиральная КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием. Во всех отделах брюшной полости определялся свободный газ толщиной до 22 мм. Так же определялась ограниченная жидкость вокруг печени, по левому боковому каналу и в малом тазу. Петли тонкой кишки расширены до 30 мм, восходящий отдел ободочной кишки – до 85 мм. Определялись множественные тонкокишечные уровни различных размеров. В стенке восходящего отдела ободочной кишки выявлены пузырьки газа. В области печеночного изгиба ободочной кишки установлено локальное сужение просвета с наличием опухолевого инфильтрата протяжённостью 40 мм. Здесь же имеет место наличие участков интенсивного накопления контрастного вещества – размерами 35 х 22 мм. Дистальные отделы толстой кишки в спавшемся состоянии. Удалось оценить просвет нижней брыжеечной артерии – прослеживается на всем протяжении. Просвет верхней брыжеечной артерии до конца определить не удалось. Её начальные отделы без признаков нарушения мезентериального кровообращения (Рис. 1).

14.05.2024 в 15:30 на фоне стабильных показателей гемодинамики, больной была произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости, во всех её отделах, выявлен мутный выпот с каловым запахом. Произведён посев содержимого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Осуществлена санация брюшной полости. При её ревизии в 30 см от илеоцекального угла на протяжении 20 см установлены изменения в стенке кишки, характерные для артериального тромбоза с некрозом и двумя перфоративными отверстиями диаметром 2 мм. Слепая и восходящий отдел ободочной кишки расширены до 8 см в диаметре и заполнены жидким каловым содержимым. В печеночном изгибе обнаружена бугристая опухоль размерами 3х4 сантиметра, стенозирующая просвет кишки. Дистальнее опухоли толстая кишка в спавшимся состоянии. Тонкая кишка на всем протяжении перерастянута жидким содержимым и газом. Первым этапом хирургического вмешательства выполнена назоинтестинальная интубация тонкой кишки с эвакуацией 2,5 л кишечного содержимого. Учитывая ОНМзК с некрозом и перфорацией стенки подвздошной кишки, наличие опухоли области печеночного изгиба, являющейся причиной кишечной непроходимости, деструктивных изменений в стенке восходящего отдела ободочной кишки, решено выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию с резекцией до 1,5 м подвздошной кишки (Рис. 2).

Учитывая тяжелую форму кишечной непроходимости и распространённый перитонит, ОНМзК с некрозом и перфорацией стенки кишки, межкишечный анастомоз решено не формировать. Оба конца кишок были «заглушены» двухрядным швом и оставлены в брюшной полости. Операция завершена санацией и дренированием брюшной полости. Наложены швы на кожу.

Послеоперационный диагноз: «Рак печеночного изгиба ободочной кишки T3NхMх IIА стадии. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Острое нарушение мезентериального кровообращения. Сегментарный тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии (III сегмент), осложненный некрозом и перфорацией стенки тонкой кишки. Распространённый фибринозно-гнойный перитонит. Абдоминальный сепсис. Септический шок».

В послеоперационном периоде пациентке дважды проводилась ревизия и программная санация брюшной полости. Однако ввиду сохраняющегося тяжелого перитонита наложить межкишечный анастомоз не представилось возможным. Кроме того, во время повторной санации и ревизии брюшной полости от 18.05.2024 года было установлено прогрессирование ОНМзК с некрозом и перфорацией стенки подвздошной кишки на расстоянии 10 см от её культи. Была

Рис. 1. Мультиспиральная КТ органов живота с внутривенным конрастированием. Стрелкой указан просвет второго сегмента верхней брыжеечной артерии.

Рис. 2. Удаленный препарат: правая половина толстой кишки с участками подвздошной кишки. Стрелками указана зона острого нарушения мезентериального кровообращения с некрозом и перфорацией стенки кишки (белые стрелки). Опухоль восходящего отдела толстой кишки (желтая стрелка).

выполнена повторная резекция 1 м 70 см тонкой кишки.

19.05.2024 года на фоне массивной двухсторонней тромбоэмболии легочной артерии и её ветвей наступил летальный исход.

Обсуждение

В отечественной и зарубежной литературе найдена лишь одна работа, касающаяся описания клинических наблюдений хирургического лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в сочетании с раком толстой

Русева А.Д., Соловьев И.А., Ханевич М.Д. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ кишки [3]. Эти два грозных заболевания сами по себе являются сложными для диагностики и лечения. Поэтому на этапе обследования в условиях приёмного отделения стационара установить диагноз не представляется возможным без применения таких современных методов, как КТ с контрастированием или диагностическая лапароскопия [4; 5]. Хирургическое вмешательство предусматривает не только устранение кишечной непроходимости, но и нежизнеспособной части тонкой кишки. Сложным вопросом остается завершение операции. Оптимальным считается отказ от наложения первичного межкишечного анастомоза и выполнение программных санаций брюшной полости.

Заключение

Таким образом, представленный нами случай сочетания двух грозных заболеваний: колоректального рака, осложнённого острой кишечной непроходимостью в сочетании с острым нарушением мезентериального кровообращения, представляет собой сложный случай как для диагностики, так и для лечения. Накопление опыта диагностики и лечения такого рода больных, обмен информаци- ей, внедрение современных методов диагностики на этапе приемного отделения, позволит улучшить результаты и исходы их лечения.