Хирургическое лечение пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной острым восходящим тромбозом большой подкожной вены

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей (тромбофлебит) является распространенной патологией в настоящее время, особенно у пациентов с варикозным расширением вен [1–3]. Клинически может наблюдаться болезненность, покраснение, отек ноги и плотный пальпируемый тяж по ходу вены [4]. Диагноз обычно подтверждается с помощью УЗИ [5]. Факторами риска могут быть длительная иммобилизация конечности, недавнее хирургическое вмешательство, онкологический процесс, беременность или послеродовой период, применение гормональной терапии, ожирение, пожилой возраст, наследственная тромбофилия, аутоиммунные заболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей [6]. По данным многих исследований, у пациентов с тромбофлебитом выявлена значительная частота сопутствующего тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая представляет непосредственную угрозу для жизни человека [7–9]. Частота развития ТЭЛА на фоне острого восходящего тромбофлебита варьирует от 5 до 33% [10].

Боташев Р.Н.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ТРОМБОЗОМ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

Основными методами лечения пациентов с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей являются: эластическая компрессия, местные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антикоагулянтная терапия, а также хирургические методы (кроссэктомия, флебэктомия или эндовенозные термические методы — ЭВЛО, РЧА) [11].

Из-за возможного выбора различных консервативных и хирургических методов, многочисленных, порой противоречащих друг другу исследований, до сих пор существуют разные мнения по поводу тактики ведения таких больных [12].

Хирургическое лечение может быть особенно полезно у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) (чаще именно с рефлюксом в большой подкожной вене), осложненной восходящим тромбофлебитом. В таких случаях хирурги прибегают к кроссэктомии, что приводит к снижению риска ТЭЛА и затратам на лечение [13]. Несмотря на большую распространенность, указанные операции довольно травматичны, сопровождаются повреждением мягких тканей конечности и подкожных нервов, развитием обширных гематом. После операции остается косметический дефект кожи. Не исключается развитие более грозных осложнений, таких как повреждение бедренной вены и артерии, лимфатических путей, нагноение послеоперационных ран и др. К тому же выполнение перечисленных операций требует госпитализации пациента, применения анестезиологического пособия и длительной реабилитации [10].

Эндовенозные термические методы, а в частности радиочастотная аблация (РЧА), достигают той же цели на сегодняшний день с меньшим риском осложнений [14; 15].

Целью нашего исследования является оценка результатов хирургического лечения восходящего варико-тромбофлебита магистральных подкожных вен нижних конечностей путем РЧА и кроссэктомии по методу Троянова-Трендельбурга.

Материалы и методы

В исследование включены результаты лечения 24 пациентов (6 (25%) мужчин и 18 (75%) женщин, средний возраст пациентов составил 54±15 лет (от 30 до 64 лет)) с ВБВНК классом С2-С5 (согласно международной классификации хронических заболеваний вен CEAP) и тромбозом большой подкожной вены и ее притоков. Пациенты находились на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии регионального сосудистого центра РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница» в период с 2013 по 2023 гг.

Больные отмечали жалобы на боль, наличие болезненного «тяжа», гиперемию кожи по ходу большой подкожной вены (БПВ), повышение температуры. У всех пациентов диагноз ВБВНК и острого тромбоза БПВ подтвержден методом ультразвукового дуплексного анги- осканирования (УЗДАС), которое у всех пациентов проводилось на приборе General Electric Vivid 5 до операции, при выполнении вмешательства и в послеоперационном периоде.

В зависимости от методики хирургического лечения все пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 12 (50%) больных, которым была выполнена РЧА ствола БПВ. Во II группу вошли 12 (50%) пациентов, которым проводилась кроссэктомия по методу Трояно-ва-Трендельбурга.

Все пациенты консультированы кардиологом, проводилось исключение ТЭЛА согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанным в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом [16].

Критерии невключения: пациенты с венозными тромбоэмболическими осложнениями, с тромбофлебитом без варикозного расширения и без наличия рефлюкса, больные онкозаболеваниями, тромбофилиями и беременные.

Пациентам I группы под тумесцентной анестезией раствором Кляйна и УЗДАС выполнялась РЧА проксимального участка БПВ, отступя на 0,5 см от са-фено-феморального соустья. После облитерации проксимального участка проводилось контрольное УЗИ с целью верификации уровня и качества окклюзии, далее выполнялась РЧА дистальнее тромбированного участка БПВ, до места возможного прохождения катетера. У 6 пациентов помимо облитерации ствола БПВ также проводилась аблация притоков и перфорантных вен. РЧА выполняли с помощью радиочастного генератора компании Covidien Closure RFG, катетера Closure Fast для облитерации основного ствола, а также стилета Covidien Closure RFS для окклюзии несостоятельных перфорантных вен. Непосредственно перед вмешательством производилась инъекция низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе. После завершения операции всем пациентам создавали непрерывную эластическую компрессию чулком (в течении 1 недели) и рекомендовали ходьбу, ношение компрессионного трикотажа 2-го класса в течение 2 месяцев. Амбулаторно проводилась консервативная терапия антикоагулянтами (Дибигатран 150 мг 2 раз в сутки 7–10 дней), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (Диклофенак 100 мг 1 раз в сутки на 5 дней), флеботониками (Диосмин 600 по 1 таблетке 1 раз в сутки).

Во II группе в условиях стационара по стандартной методике Троянова-Трендельбурга, используя местную анестезию, производилась кроссэктомия БПВ в области сафено-феморального соустья с лигированием всех притоков. Далее пациенты проходили курс консервативного лечения в условиях стационара, где использовали антикоагулянты прямого действия в инъекционной форме (Гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки), НПВС (Диклофенак 25 мг 3 мл 1 раз в сутки через день), флеботоники (Диосмин 600 по 1 таблетке 1 раз

Боташев Р.Н.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ТРОМБОЗОМ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ в сутки). Контрольные УЗИ в обеих группах проводились через 1, 3, 7, 14 дней, через 1 месяц и 1 год после хирургического лечения. Качество жизни проводилось по опроснику CIVIQ-2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 12. Учитывая то, что распределение данных было неправильным, использовались непраметрические методы анализа (Уилкоксона, Манна-Уитни).

Результаты

Изначально обе группы статистически не различались по полу, возрасту, длительности заболевания и выраженности ВБВНК. В результате исследования до операции у всех пациентов установлена несостоятельность клапанов сафено-феморального соустья с рефлюксом крови по подкожным венам.

Положительные результаты в комплексном лечении обеих групп отметили все пациенты. Во всех случаях удалось добиться окклюзии ствола БПВ, ликвидировав угрозу ТЭЛА. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде данных за восходящий тромбоз глубоких вен, а также ТЭЛА обнаружено не было, флебит был купирован в течение 10 дней.

Среди осложнений в ближайшем послеоперационном периоде необходимо отметить наличие лимфорреи в 16,6% наблюдений (n = 2) после кроссэктомии. У одного пациента осложнение было купировано на 7 сутки, у второго по причине гнойно-воспалительного процесса — спустя 2 недели. Вероятной причиной лимфорреи послужило повреждение лимфатического коллектора, характерное для проведения кроссэктомии у пациентов с ожирением. У исследуемых I группы этого осложнения выявлено не было, p<0,005. Парастезии у пациентов I группы выявлены в 8,3% случаев (n = 1), во II группе в 25% наблюдений (n = 3), p<0,005 (Табл. 1).

В послеоперационном периоде рецидива заболевания не было выявлено ни в одной из групп (p>0,005). Анализируя интенсивность и продолжительность болевого синдрома у пациентов обеих групп, можно сделать вывод, что после РЧА рассматриваемые показатели болевого фактора по опроснику CIVIQ-2 меньше, чем у пациентов после кроссэктомии: 1,73±0,93 (I группа), 2,8±1,05 (II группа), p<0,005.

Одной из важнейших характеристик методики РЧА является время пребывания в стационаре и длительность

Табл. 1. Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Осложнения I группа (n = 12) II группа (n = 12) n % n % Тромбоз глубоких вен голени 0 0 0 0 Подкожные гематомы 0 0 1 8,3 Нагноение ран 0 0 1 8,3 Лимфоррея 0 0 2 16,6 Парастезии 1 8,3 3 25 нетрудоспособности. В I группе эти показатели составили 1,4±0,2 койко-дня и 4,9±0,2 дня нетрудоспособности, тогда как во II группе, соответственно, 6,1±1,3 койко-дня и 13±1,2 дня нетрудоспособности, показатели статистически значимо различались (p<0,005).

Обсуждение

Варианты лечения больных с тромбозом варикозных вен включают компрессионную терапию, обезболивание, антикоагулянты, а также хирургические вмешательства. Отсутствие консенсуса относительно наилучшего лечения этих пациентов отражает ограниченность существующих данных [17].

Известно, что по сравнению с изолированной консервативной терапией, преимуществами хирургического метода у таких пациентов является устранение БПВ как возможного пути развития ТЭЛА, отказ от антикоагулянтной терапии и длительного использования компрессионного трикотажа, значительное улучшение качества жизни; а сопутствующее медикаментозное лечение может дополнительно облегчить боль, ускорить восстановление [18]. С целью лечения пациентов и профилактики тромбэмбэмболий мы выполняли кроссэктомию, а из миниинвазивных эндоваскулярных методов — РЧА. Результаты термической абляции БПВ у пациентов с ВБВНК, осложненной острым восходящим тромбозом, демонстрировались и в других работах [14; 19; 20]

В нашем исследовании анализ результатов лечения пациентов показал сопоставимую эффективность хирургических методик. Однако общее количество осложнений в послеоперационном периоде, количество дней нетрудоспособности после проведения РЧА оказалось значительно меньше, чем во второй группе.

В то же время результаты хирургического лечения пациентов с восходящих варикотромбофлебитом БПВ подтверждают необходимость комплексного подхода с использованием препаратов антикоагулянтной группы, НПВС, флеботоников и эластической компрессией нижних конечностей.

Для оценки результатов лечения пациентов в отдаленном периоде важно принимать во внимание информацию об особенностях субъективной реакции больного на проявления, динамику данного заболевания и проводимую терапию. В нашем исследовании при оценке качества жизни по опроснику CIVIQ-2, который разработан специально для этой категории пациентов, оказалось, что показатели болевого фактора значительно лучше у больных после РЧА, что может быть в последующим значимым аргументом в пользу миниинвазивной методики при выборе тактики лечения.

Заключение

Хирургические методы лечения пациентов с ВБВНК, осложненной восходящим тромбофлебитом, являются эффективными и безопасными в плане профилактики тромбэмбэмболий. Эндовенозная радиочастотная абла-

Боташев Р.Н.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ТРОМБОЗОМ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ция, являясь менее травматичным методом, позволяет избежать общего наркоза, значимых косметических дефектов, развития лимфорреи, парастезии и других осложнений, особенно у пациентов с ожирением, а также уменьшить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).