Хирургическое лечение патологических переломов тел позвонков

Актуальность. В связи с ростом онкологических заболеваний увеличилось число патологических переломов тел позвонков у пациентов с первичными и метастатическими опухолями различной локализации, особенно при раке молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта и др. [1, 2, 3].

Из научной отечественной и зарубежной литературы известно, что у пациентов с прогрессирующими злокачественными новообразованиями наиболее часто наблюдаются именно переломы тел позвонков. Поэтому актуальным является оказание оптимальной неотложной хирургической помощи такому тяжелому контингенту пациентов [4, 5, 6]. Необходимо добиться стабилизации и декомпрессии спинного мозга с наилучшими хирургическими результатами в кратчайший временной промежуток в течение 24–72 часов, чтобы в дальнейшем проводить комплексное лечение, а также избежать грозных неврологических соматических осложнений, ликвидировать болевой синдром и добиться уже в раннем периоде улучшения качества жизни [7, 8, 9, 10]. Выбор эффективного своевременного лечения патологических переломов тел позвонков у таких сложных пациентов, вызванных онкологическими заболеваниями, – одна из актуальных проблем хирургической вертебрологии [11, 12, 13].

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения пациентов с патологическими переломами тел позвонков и улучшения качества жизни.

Материалы и методы: для исследования было отобрано 100 пациентов с патологическими переломами тел позвонков при злокачественных новообразованиях различной локализации. Патологические переломы наблюдались в грудном и поясничных сегментах позвоночника. Возраст больных был от 35 до 78 лет. По полу пациенты различались следующим образом: мужчины – 65 человек; женщины – 45 человек.

Критериями включения были пациенты без тяжелой соматической патологии и перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения за 1–2 месяца до перелома тела позвонка. Критериями исключения были больные с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и с тяжелой соматической патологией. Исследуемых пациентов разделили на две группы: основную – 50 человек, контрольную – 50 человек. В основной группе применялся новый хирургический метод декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночного столба с металлополимерным и полимерным эндопротезированием тел позвонков передним доступом (торакотомия, лапоротомия).

Также в основной группе для оптимизации и повышения эффективности хирургического лечения применяли новую сопроводительную терапию – иммуннокоррекцию в виде адаптогена-адаптола 500 мг х 2 раза per os за три для до оперативного лечения и через сутки после операции до выписки из стационара. Адаптол-адаптоген на основе те-траметилтетра-азабициклооктандиона – регистрационное удостоверение лекарственного средства – 001756. После удаления злокачественной опухоли в теле позвонка, осложненной его переломом, операционную рану обрабатывали антисептиком Анолитом нейтральным (АНК) в количестве 1,5 литров в течение 2 минут, с параметром – окислительновосстановительный потенциал ОВП+650, мВ (милливольт), pH=7,4. Оригинальный антисептик Анолит нейтральный (АНК) получен в результате электрохимической реакции и состоит из хлорида натрия, содержащего гидропероксид-ные оксиданты. Регистрационное удостоверение Анолита нейтрального АНК – ЛС 002150.

В таблице представлена суть хирургического лечения патологических переломов в основной и контрольной группах.

В контрольной группе применялась задняя транспедикулярная и задняя инструментальная фиксация ламинарной системой типа СД с декомпрессией спинного мозга, без применения новой сопроводительной терапии.

Замещение межтелового дефекта после корпорэктомии в основной группе осуществляли с применением индивидуального металлополимерного и полимерного экспресс эндопротезирования удаленного тела позвонка или нескольких тел с патологическими переломами.

Таблица 1

Характеристика операций при патологических переломах позвонков и их локализация

Table 1

Characteristics of operations for pathological vertebral fractures and their localization

Основная группа/ The main group (n=50). Эндопротезирование тел позвонков передним доступом после корпорэктомии/ Endoprosthetics of vertebral bodies by anterior access after corporectomy./Decompression of the spinal cord, stabilization. Декомпрессия спинного мозга, стабилизация.		Контрольная группа/Control group (n=50). Транспедикулярная фиксация, задняя инструментальная фиксация ламинарной системой типа СД/Transpedicular fixation, posterior instrumental fixation by a laminar system of the SD type. Ляминэктомия, декомпрессия, стабилизация/Laminectomy, decompression, stabilization.
Грудной отдел позвоночника/ Thoracic spine	Поясничный отдел позвоночника/ Lumbar spine	Грудной отдел позвоночника	Поясничный отдел позвоночника
Абс число/Abs number/%	Абс число/Abs number/%	Абс число/Abs number/%	Абс число/Abs number/%
30 человек/ people (60%)	20 человек/ people (40%)	22 человека/ people (44%)	28 человек/ people (56%)
Доступ: торако-томия/Access: Thoracotomy	Доступ: лапаротомия/ Access: Laparotomy	Доступ: задний/ Access: posterior	Доступ: задний/ Access: posterior

Методика заключалась в следующем: телескопический эндопротез различных фирм (Obelisk, Ulrish – Германия; Synthes – США, фирмы APETE Россия – Санкт-Петербург), в зависимости от межтелового дефекта удлиняется до размеров этого дефекта с помощью подвижного механизма, расположенного в центральной части телескопического эндопротеза. Как правило, чтобы подогнать точно удлиненный телескопический эндопротез для замещения межтелового дефекта добавляется костный цемент отечественных и зарубежных фирм. Для достижения этой цели в смежных неповрежденных позвонках на месте удаленных дисков с помощью осциллирующей пилы и долот, делают углубления для моделирования и закрепления костного цемента. Затем монтируют телескопический эндопротез, с дополнительным раскручиванием его центрального механизма на резьбе с помощью инструмента. Проксимальный и дистальный концы эндопротеза с выступающими зубцами внедряются в застывающий костный цемент. Таким образом достигается стабилизация, опороспособность позвоночного столба с одновременным удалением опухоли и декомпрессией спинного мозга (рис. 1).

Рис. 1. Металлополимерное индивидуальное экспресс интраоперационное эндопротезирование тел позвонков с декомпрессией спинного мозга после корпорэктомии

Fig. 1. Metal polymer individual express intraoperative endoprosthetics of vertebral bodies with spinal cord decompression after corporectomy

В неотложной хирургии, особенно при нестабильных осложненных переломах тел позвонков, при нарастании неврологического дефицита мы проводили индивидуальное интраоперационное экспресс-полимерное эндопротезирование тел позвонков, формируя тело позвонка только из костного цемента без применения металлических телескопических эндопротезов (рис. 2). После корпорэктомии (en-bloc удаления опухоли тела позвонка) его индивидуальное эндопротезирование проводили по следующей схеме: тело удаленного позвонка обертывали искусственным материалом «Поливик», который давал его точную копию. В образовавшуюся форму из «Поливика» заливали костный цемент.

Пока не наступила экспозиция затвердения костного цемента (10 минут), в дистальных и проксимальных смежных позвонках с помощью долота вырубали пазы. После обработки операционной раны антисептиком Аналитом нейтральным (АНК) в количестве полутора литров в течение трех минут и обработки им перчаток хирург производил моделирование костного цемента, вставляя его в созданные пазы, завершая эндопротезирование после полного затвердевания цемента.

А. Эндопротез позвонка из костного цемента

A. Endoprosthesis of a vertebra

made of bone cement

Б. Эндопротез из костного цемента установлен

B. Endoprosthesis made of bone cement is installed

Рис. 2. Энтопротезирование тела позвонка эндопротезом, изготовленным только из костного цемента (А, Б)

Fig. 2. Endoprosthetics of the vertebral body with an endoprosthesis made only of bone cement (A, B)

Таблица 2

Эндопротезирование после en-bloc удаления опухоли (корпорэктомия) тел позвонков с патологическими переломами грудного и поясничного сегментов позвоночного столба (торакотомия, лапаротомия) в основной группе

Table 2

Endoprosthetics after en-bloc tumor removal (corporectomy) of vertebral bodies with pathological fractures of the thoracic and lumbar segments of the vertebral column (thoracotomy, laparotomy) in the main group

Виды операций на грудном и поясничном отделах позвоночника передним доступом (торакотомия, лапаротомия)/Types of operations on the thoracic and lumbar spine with anterior access (thoracotomy, laparotomy)		Основная группа/The main group (n=50)
		Число пациен-тов/Number of patients	Кровопотеря, мл/ Blood loss, ml	Длительность операции,мин/ Duration of surgery, min	Койко-день/ Bed-day	Осложнения/ Complications
Грудной от-дел/Thoracic department	Металлополи-мерное индивидуальное экспресс-эндопротезиро-вание/Metal polymer individual express endoprosthetics	15	252,3±0,2	127,8±0,4	12,4±1,9	Нет/No
	Полимерное индивидуальное экспресс-эн-допротезирование/Polymer individual express endoprosthetics	5	157,7±0,4	75,3±2,3	9,4±1,8	Нет/No
Поясничный отдел/ Lumbar spine	Металлополи-мерное индивидуальное экспресс-эндопротезирование/Metal polymer individual express endoprosthetics	20	346,2±3,1	98,4±3,1	11,8±1,3	Нет/No
	Полимерное индивидуальное экспресс-эн-допротезирование/Polymer individual express endoprosthetics	10	234,1±1,7	124,2±3,5	10,8±1,3	нет/No

Для оценки качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара с патологическими переломами тел позвонков был использован индекс Карновского и шкала вербальных оценок (ШВО) болевого синдрома (0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная боль, 3 балла – сильная боль, 4 балла – боль сильной степени выраженности).

Для клинической оценки результатов хирургического лечения в основной и контрольной группе использовали следующие показатели: длительность операции в минутах, количество кровопотери, послеоперационные инфекционные осложнения, длительность пребывания в стационаре (в койко-днях).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ «Statistica 6.0» (StartSoft Inc) с рассчетом средних арифметических значений, стандартных отклонений и коэффициента корреляции. Достоверность различий оценивалась при помощи t-критерия

Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты

Названные выше параметры оценки хирургического лечения в основной и контрольной группах представлены в таблице 2 и таблице 3 соответственно.

Повышение качества жизни пациентов в основной группе по сравнению с контрольной представлено в таблице № 4.

Таблица 3

Задняя фиксация позвоночника при патологических переломах тел позвонков в контрольной группе

Posterior fixation of the spine in pathological fractures of the vertebral bodies in the control group

Table 3

Виды операций на грудном и поясничном отделах позвоночника передним доступом (торакотомия, лапаротомия)/Types of operations on the thoracic and lumbar spine with anterior access (thoracotomy, laparotomy)		Контрольная группа (n=50)
		Число пациентов/ Number of patients	Кровопотеря, мл/ Blood loss, ml	Длительность операции,мин/ Duration of surgery, min	Койко-день/ Bed-day	Осложнения (нагноение послеоперационной раны), число пациентов/ Complications (suppuration of postoperative wound), number of patients
Транспедикулярная фиксация с ляминэктомией и декомпрессией спинного мозга/Transpedicular fixation with laminectomy and decompression of the spinal cord	Грудной отдел/ Thoracic department	12	704±1,3	182,1±2,5	19,8±3,1	3
	Поясничный от-дел/Lumbar spine	8	1117±5,1	175,3±4,1	17,3±0,8	2
Задняя инструментальная фиксация ламинарной системой типа СД/ Rear instrumental fixation with a laminar system of the SD type	Грудной отдел/ Thoracic department	20	1110,2±2,5,9	158,2±0,4	21,4±9,2	5
	Поясничный от-дел/Lumbar spine	10	1310,3±2,8	135,7±6,7	18,4±5,7	3

*достоверные различия основной и контрольной группами р<0,05

Таблица 4

Качество жизни пациентов с патологическими переломами тел позвонков по индексу Карновского и по стойкому регрессу болевого синдрома по шкале вербальных оценок (ШВО) в раннем послеоперационном периоде до выписки из стационара

Table 4

The quality of life of patients with pathological fractures of the vertebral bodies according to the Karnovsky index and according to the persistent regression of pain syndrome according to the verbal evaluation scale (SWO) in the early postoperative period before discharge from the hospital

Качество жизни по индексу Карновского и по шкале ШВО/Quality of life according to the Karnovsky index and the SHVO scale	Основная группа/Main group (n=50)				Контрольная группа/Control group (n=50)
	До операции/Before surgery		После операции/ After surgery		До операции/ Before surgery		После операции/ After surgery
	Индекс Карновского/ Karnovsky Index	ШВО/ The scale of vertebral assessments	Индекс Карнов-ского/Karnovsky Index	ШВО/ The scale of vertebral assessments	Индекс Карнов-ского/Karnovsky Index	ШВО/ The scale of vertebral assessments	Индекс Карнов-ского/Karnovsky Index	ШВО/ The scale of vertebral assessments
Удовлетворительные/ Satisfactory	70%	4 балла/ points	90%	1 балл/ point	70%	4 балла/ points	60%	2 балла/ points
Неудовлетворитель-ные/Unsatisfactory	60%	4 балла/ points	–	–	60%	4 балла/ points	50%	4 балла/ points
Достоверность/ Reliability	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05

При анализе качества жизни пациентов после хирургического лечения передним и задним доступом отчетливо прослеживается, что в основной группе качество жизни повысилось в среднем на 50%.

Клинический случай

Рис. 3. На МРТ патологический перелом Тh8 в прямой (А) и боковой (Б) проекциях

Fig. 3. On MRI, a pathological fracture of Th8 in the direct (A) and lateral (B) projections

Больная Н., 36 лет, с диагнозом: «Злокачественная гигантоклеточная опухоль восьмого грудного позвонка с патологическим переломом. Парез нижних конечностей». На первом этапе в другой клинике произведена задняя транспедикулярная фиксация с декомпрессией спинного мозга без удаления опухоли. В нашей клинике вторым этапом произведено удаление тела Тh8 позвонка с патологическим переломом (корпорэктомия, индивидуальное металлополимерное эндопротезирование тела Тh8 позвонка). Описание операции: положение больного на левом боку, под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией. После обработки операционного поля иодопироном дважды в седьмом межреберье произведена правосторонняя торакотомия. Мобилизовано правое легкое, смещено медиально. Вскрыта костальная плевра на уровне тел Тh5–Thll позвонков, мобилизована в латеральном и медиальном направлениях. Тело Th8 позвонка поражено плотной опухолью, размерами 6х8 см с прорастанием плевры. При выделения мягкотканого компонента опухоли пересечены и перевязаны сопровождающие ее V. azygos и межреберные артерии и вены. Выделена аорта, прилежащая к опухолевому конгломерату, пресечена и перевязана артерия, отходящая от аорты к опухолевому конгломерату. Операционная рана обработана Анолитом нейтральным с параметрами рН=7,4: ОВП +650 мВ (милливольт).

С помощью прямого и желобоватого долота удалено тело Th8 позвонка с опухолью. Произведена декомпрессия спинного мозга с выделением дурального мешка. На место удаленного тела позвонка установлен индивидуальный металлополимерный эндопротез фирмы АРЕТЕ (г. Санкт-Петербург) с применением костного цемента по изложенной схеме в материалах и методах. Гемостаз. Дренирована плевральная полость в 8 межреберье по средней аксиллярной линии. На второй день после операции стала передвигаться на ходунках и выписана из стационара на 8 сутки после операции с полным регрессом пареза нижних конечностей. Далее приводим данные МРТ и КТ до и после операции, ход операции и внешний вид пациентки после выписки (рис. 3–9).

Рис. 4. Ход операции. Произведено индивидуальное металлополимерное эндопротезирование тела Тh8 позвонка после удаления опухоли en-bloc Fig. 4. Operation progress. Individual metal-polymer endoprosthetics of the Th8 vertebra body was performed after removal of the en-bloc tumor

Б

Рис. 5. Рентгенограммы после операции в прямой (А) и боковой (Б) проекциях

Fig. 5. Radiographs after surgery in direct (A) and lateral (B) projections

Обсуждение

Преимущество переднего доступа (торакотомия, лапаротомия) в основной группе заключается в хорошем обзоре операционной раны, при этом достигается значительная благоприятная экспозиция, позволяющая легко удалить опухоль тела одного или нескольких позвонков в пределах здоровых тканей, успешно справиться и предупредить кровотечение, уменьшить объем кровопотери, значительно сократить время оперативного вмешательства, а применение сопроводительной терапии с использованием Адаптола и Аналита нейтрального позволяет исключить послеоперационные инфекционные осложнения, что видно из результатов сравнения в таблицах основной и контрольной группы.

Рис. 6. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением

Fig. 6. Postoperative wound healed by primary tension

Рис. 7. Пациентка после выписки из стационара на 8 сутки, полный регресс пареза нижней конечности, передвигается с помощью ходунков Fig. 7. The patient after discharge from the hospital on day 8, complete regression of paresis of the lower limb, moves with the help of a walker

Выводы

• 1.    В результате применения переднего доступа (торакотомия, лапаротомия) при хирургическом лечении патологических переломов тел позвонков время оперативного лечения сократилось на 47,8±5,3% в основной группе по сравнению с контрольной.

• 2.    Длительность пребывания в стационаре в среднем составила в основной группе 8,5±1,2 койко-дня. В контрольной группе 19,7±0,9 койко-дня.

• 3.    Кровопотеря в основной группе в среднем составила 247,5±1,3 мл. В контрольной группе 1060,2±0,7 мл.

• 4.    Качество жизни в основной группе на основании шкалы вербальных оценок (ШВО) боли и индекса Карновского в среднем повысилось на 50% по сравнению с контрольной группой и отсутствовали неудовлетворительные результаты.

• 5.    Достигнутые результаты показывают, что метод переднего доступа в неотложной хирургии позвоночника с использованием индивидуальных металлополимерных и полимерных эндопротезов с применением сопроводительной терапии (Адаптола и Аналита нейтрального) имеет преимущество и может широко применяться.