Хирургическое лечение поздних осложнений панкреонекроза у лиц молодого возраста

За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым деструктивным панкреатитом (ОДП), с развитием поздних постнекротических осложнений (ППО) и хронического панкреатита (ХП). Распространенность данной патологии в Европе составляет 25,0–26,4 на 100 тыс. населения [4, 14]. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, и распространенность составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. [9].

Проблема перехода острого воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) после перенесенного панкреонекроза в хроническую форму, является актуальной и в то же время малоизученной [3, 5].

По данным отечественных и зарубежных авторов отмечается увеличение частоты возникновения острых и хронических панкреатитов у лиц молодого возраста, приводящих к необратимым последствиям и жизнеугрожающим осложнениям [6, 7, 20]. Прослеживается «омоложение» этих заболеваний: средний возраст постановки диагноза снизился до 35 лет [1, 4, 19].

Быстрый прогресс в медицинских технологиях, произошедший за последние 20 лет, позволил улучшить процесс обследования больных с панкреатической ги- пертензией поджелудочной железы [8]. Однако ошибки в диагностике могут составлять до 90% на догоспитальном этапе и до 17% в стационаре. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности клинических проявлений, малодоступностью поджелудочной железы для физикальных методов обследования, отсутствием четких диагностических алгоритмов [2, 10, 13, 17, 21].

В настоящее время все большее место в лечении поздних осложнений панкреонекроза стали занимать малоинвазивные методики [11, 12]. Традиционно основным методом лечения протоковой гипертензии поджелудочной железы, являются открытые оперативные вмешательства, не утратившие своей роли при лечении хронического постнекротического панкреатита [16, 18, 22].

В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных методов хирургического лечения у больных с поздними осложнениями панкреонекроза превышает 70% [15, 16, 23]. Однако до сих пор не решен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 117 пациентов, находившихся в период с 2005 по

2014 гг. в клинике общей хирургии ВМА имени С.М. Кирова по поводу острого тяжелого панкреатита. Среди пациентов мужчин было 102 (87,2%), женщин 15 (12,8%). Возраст больных находился в пределах от 20 до 45 лет. Средний возраст составил 39,1 ± 2,9 года.

У данной группы пациентов в сроки от 3 месяцев до 10 лет развились и были диагностированы клинические проявления хронического постнекротического панкреатита, сопровождавшиеся органическими изменениями в ткани поджелудочной железы (табл. 1), требовавшие различных методов хирургической коррекции.

Обследование больных с поздними постнекротическими осложнениями проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования.

Использование ультразвуковой сонографии позволило диагностировать деформацию, изменение размеров поджелудочной железы у 112 (95,7%) пациентов. Паренхиматозные конкременты диагностированы в 16 (13,7%) случаях. У 55 (47,0%) больных стало возможным определение сегментарного характера расширения главного панкреатического протока.

С целью уточнения морфологических изменений протоковой системы поджелудочной железы, желчевыводящих протоков, полученных при ультрасонографии, использовалась магнитно-резонасная томография. Данный метод в условиях холангиорежима применен у 97 пациентов, среди которых в 86 (88,7%) случаях был установлен факт панкреатической протоковой гипертензии. Причиной гипертензии у 53 (54,6%) пациентов стала стриктура главного панкреатического протока, вирсунголитиаз – в 11 (11,3%) случаях, стриктура общего желчного протока – в 13 (13,4%) наблюдениях.

Метод компьютерной томографии был использован в 57 (48,7%) наблюдениях с целью диагностики гиперэхогенных образований, постнекротических свищей, интрапанкреатических кист.

Протокол эндоскопической ультрасонографии был выполнен у 24 (20,5%) пациентов, что позволило диагностировать билиарную и панкреатическую гипертензию, более детально оценить характер морфологических из-

Табл. 1. Характеристика поздних осложнений панкреонекроза

Вид поздних осложнений панкреонекроза Число больных Абсолютное Относительное, % Киста поджелудочной железы 48 41,0 Панкреатический свищ 16 13,7 Изолированная стриктура главного панкреатического протока 24 20,5 Изолированная стриктура общего желчного протока 18 15,4 Вирсунголитиаз 11 9,4 Всего 117 100 менений поджелудочной железы. Возможность детальной диагностики взаиморасположения кист по отношению к окружающим тканям посредством эндо-УЗИ позволяет уточнить показания к миниинвазивному и открытому оперативному лечению, а также выбрать оптимальное место для трансмурального дренирования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати-кография, выполненная 76 (64,9%) пациентам, позволила установить факт и причину протоковой гипертензии поджелудочной железы во всех наблюдениях. Возможность определения показаний к хирургической коррекции во время проведения процедуры позволило выполнить одномоментную лечебную манипуляцию у 72 (94,7%) больного с поздними осложнениями панкреонекроза.

Результаты и обсуждения

В структуре поздних осложнений панкреонекроза кисты поджелудочной железы выявлены у 48 пациентов.

Выбор способа миниинвазивного хирургического лечения пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы основывался на результатах до-операционного обследования, направленного на оценку проходимости главного панкреатического протока и выявление связи полости кисты с протоковой системой железы. Наиболее информативными методами визуализации сообщения полости кисты с панкреатическими протоками стали пункция кистозного образования с последующей фистулографией (n = 15) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (n = 14), которая в свою очередь имела преимущество перед пункционной фистулографией в виде возможности выявления сопутствующих патологических изменений общего желчного протока. Сообщение постнекротической кисты с протоковой системой было выявлено у 5 пациентов. Стриктуры главного панкреатического протока – у 18.

Наличие стриктуры главного панкреатического протока и связи кисты с протоковой системой являлось показанием к выполнению эндоскопического транспапиллярного стентирования главного панкреатического протока у 23 пациентов (рис. 1).

Эндоскопическое стентирование оказалось неэффективным в 3 случаях.

Чрескожное пункционное дренирование постнекротических кистозных образований выполнено 19 пациентам, у которых на дооперационном этапе не были выявлены изменения протоковой системы поджелудочной железы. Положительные результаты были получены в 18 наблюдениях. Рецидив наблюдался у 1 больного. Причиной явилось недостаточно длительное стояние дренажного катетера.

Возможность использования в лечебном процессе гастроскопа, оснащенного ультрасонографическим датчиком, позволила выполнить эндоскопическое трансмуральное дренирование кист через стенку желудка. Единственным и обязательным условием выполнения данного вмеша-

тельства являлось интимное прилегание стенки кисты к желудку. В 5 случаях дренирование было завершено выполнением цистогастрального стентирования, у 1 пациента – установкой цистоназального дренажного катетера. Во всех наблюдениях были получены хорошие результаты.

Открытые дренирующие операции выполнены 2 пациентам, в связи с неэффективностью миниинвазив-ных методов.

Постнекротические панкреатические свищи отмечены у 16 больных. В 11 случаях выявлена стриктура главного панкреатического протока. У 3 (18,8%) пациентов при рентгенологическом исследовании были выявлены внутренние свищи, которые не имели клинических проявлений и не требовали лечения. При наружных панкреатических свищах изолированное применение консервативной терапии было эффективным у 2 (12,5%) пациентов. Наличие стриктуры вирсунгова протока расценивалось как наиболее вероятная причина функционирования свища, и являлось показанием к выполнению эндоскопического транспапиллярного стентирования. Стентирование главного панкреатического протока было выполнено 11 пациентам, что позволило ликвидировать свищи во всех случаях.

Изолированные рубцовые стриктуры главного панкреатического протока отмечены в 24 наблюдениях. Лечение данного вида осложнений начиналось с выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографии, в ходе которой оценивалась протяженность и степень выраженности стриктуры. У 18 (75%) пациентов с одиночными непротяженными (менее 5 мм) протоковыми стриктурами была выполнена одномоментная эндоскопическая коррекция, включавшая в себя во всех случаях папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию и стентирование в 12 наблюдениях. Средний срок нахождения стента в просвете главного панкреатического протока составил 8 недель. Удаление стента производилось после разрешения стриктуры, которое оценивали с помощью динамической ультрасонографии и магнитно-резонанс- ной холангиопанкреатографии. В 3 (18,7%) случаях потребовался повторный сеанс баллонной дилатации с заменой панкреатического стента. У всех пациентов данной группы получен положительный результат лечения.

Множественные стриктуры, сочетающиеся с множественными конкрементами по ходу главного панкреатического протока выявлены у 5 пациентов. В связи с невозможностью эндоскопической коррекции, были сформулированы показания к наложению продольного панкреатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру. У одного пациента выполнена резекция хвоста поджелудочной железы.

Лечение постнекротических стриктур интрапан-креатической части общего желчного протока у 18 пациентов начинали с выполнения эндоскопической ретроградной холангиографии. По ее результатам в 16 (88,9%) наблюдениях были сформулированы показания для одномоментной эндоскопической коррекции, которая включала папиллосфинктеротомию, баллонную дилатацию и установку стента (рис. 2).

В 12 (75%) наблюдениях эндоскопическое лечение было окончательным. У 4 (25%) пациентов отмечался рецидив стриктуры, что потребовало открытого оперативного вмешательства. Следует отметить, что выполненное в предоперационном периоде эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей, позволило снизить операционный риск за счет купирования явлений механической желтухи.

Постнекротический вирсунголитиаз отмечен в 11 случаях. У 4 (36,4%) пациентов применялась эндоскопическая литоэкстракция, показанием к которой являлось наличие конкрементов в главном панкреатическом протоке, не превышающих 5 мм диаметре. В 7 (63,6%) наблюдениях выполнен продольный панкреатикоеюно-анастомоз на отключенной петле по Ру.

Таким образом, на фоне интенсивно развивающихся методов лучевой диагностики значительно возросла частота

Рис. 1. Рентгенограммы. А – катетеризация главного панкреатического протока и контрастирование кисты головки поджелудочной железы. Б – стент в главном панкреатическом протоке

Рис. 2. Холангиограммы. А – стриктура интрапанкреатической части общего желчного протока. Б – стентирование общего желчного протока

выявления поздних осложнений панкреонекроза. Анализ структуры осложнений у лиц молодого возраста свидетельствует о том, что практически у 50% пациентов формируются стриктуры главного панкреатического протока, которые приводят к развитию постнекротических кист и свищей поджелудочной железы. Использование современных ми-ниинвазивных хирургических методов позволяет получить хорошие результаты более чем у 85% больных.