Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым тромбозом нижней полой вены

Рак почки составляет 2–3 % от всех онкологических заболеваний, а в онкоурологии он занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно рак почки выявляется у пациентов 40–60 лет, при этом у мужчин в 2–3 раза чаще, чем у женщин. Отличительной особенностью рака почки (РП) является частое, по сравнению с другими опухолями, его распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту, а именно по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. Считается, что проникновение почечно-клеточного рака в просвет почечной вены имеет место в 25–30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену – в 4–10 % случаев [2]. Термин венозная инвазия означает проникновение опухоли в просвет сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Протяженность таких тромбов может достигать 20 см. Они фиксированы к опухоли в паренхиме почки и флотируют на разном уровне в просвете НПВ.

Предложенная в 1987 г. R. Neves [2] классификация тромбов НПВ (в модификации J. Nesbitt) выглядит следующим образом:

уровень I – подпеченочный;

уровень II – внутрипеченочный;

уровень III – надпеченочный;

уровень IV – с распространением в предсердие.

Весьма оригинальный подход с систематизацией опухолевых венозных тромбов предложен Bachmann [2]. При этом в качестве определяющего параметра используется разделение тромбов на требующие остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения и не требующие:

1 тип – не требующие остановки системного кровообращения:

– малые интракавальные тромбы;

– четко выявленная подпеченочная локализация края тромба.

2 тип – оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подго-товлено,но может не понадобиться;

2а тип – остановка кровообращения, возможно, потребуется, в операционной имеется оборудование для вено-венозного шунтирова-ния:супрагепатические, но инфрадиафрагмаль-ные тромбы; супрадиафрагмальные свободно флотирующие тромбы;

2в тип – необходимость в остановке кровообращения четко определена: опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепати-ческом отделе НПВ в области печеночных вен или правого предсердия; большие супрагепати-ческие тромбы; тромбы, при которых высоко вероятна эмболия.

Классификация опухолевых тромбов, согласно клинике Мейо, выглядит следующим образом (рис. 1):

0 – тромб ограничен почечной веной;

I – тромб НПВ менее чем на 2 см выше почечной вены;

• II    – тромб более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен;

• III    – тромб на уровне или выше печеночных вен, но ниже диафрагмы;

• IV    – выше диафрагмы.

  
  
  
  

  Level II               Level III               Level IV

  Рис. 1. Уровни поражения нижней полой вены опухолевым тромбом

  
  

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов НПВ (Novick): периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченоч-ные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикар-диальные и внутрипредсердные.

Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Для планирования техники операции и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность опухолевого тромба, но и степень его фиксации и врастания в сосудистую стенку.

Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены представляет собой одну из самых сложных проблем онкоурологии. Хирургическое лечение остается основным методом лечения почечно-клеточного рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может служить основанием для отказа от оперативного лечения. Даже при отдаленных метастазах успешная нефрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз.

Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза, требующего кардиопульмонального шунтирования, гипотермии с остановкой кровообращения [1].

Применение кардиопульмонального шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболических осложнений.

Мы приводим клинический пример, посвященный радикальному лечению рака почки с обширным тромбозом нижней полой вены.

Пациент П., 68 лет, поступил в ГБУЗ ВОКО 3.04.2017 г. с жалобами на болезненное мочеиспускание. По данным МРТ органов забрюшинного пространства: размеры правой почки 10,6х5,4х5,3 см. Структура паренхимы неоднородная, за счет образования в средней трети размерами 6,8х9,1х6,3 см. Отмечается окклюзия нижней полой вены опухолевидным образованием на уровне Th11-L1, неправильной формы, с ровными четкими контурами, размерами 7,4х5,4х3,8 см, прослеживается связь образования с правой почкой (рис. 2).

Верхушка тромба располагалась еще выше – над диафрагмой. Мы узнали об этом только в ходе операции и вынужденно модифицировали намеченный план хирургического вмешательства. Этот пациент, помимо распространенного рака правой почки, имел доброкачественную гиперплазию предстательной железы с билатеральным гидронефрозом. При сохранении экскреторной функции почек высокий уровень креатинина (177 мкмоль/л) не позволил нам выполнить КТ с контрастированием.

07.04.2017 г. после верхне-срединной лапаротомии мы обнаружили большую опухоль почки диаметром 15 см с интракаваль-ным тромбом, уходящим за купол диафрагмы.

Типично произведена субренальная изоляция НПВ, пережата левая почечная вена, лигирована правая ренальная артерия. Вершина тромба через брюшную полость не определяется. Вскрыта диафрагма и выполнена перикардотомия. НПВ пережата у места впадения в правое предсердие. Выполнена НЭ с резекцией 10 см НПВ. Тромб извлечен полностью (рис. 3, 4). Кровопотеря 2,5 л, реинфузия 1 л аутоэритроцитов. Время пережатия НПВ 15 минут. После восстановления кровотока по НПВ гемодинамика прочно стабилизировалась.

Рис. 2. Окклюзия нижней полой вены на уровне Th11-L1 (маркирована стрелкой)

Рис. 3. Экстракция тромба НПВ

Рис. 4. Макропрепарат: опухоль почки с интракавальным наддиафрагмальным тромбом

Гистологическое заключение первичной опухоли и тромботических масс – гипернефрома. Больной выписан через 10 дней после операции в удовлетворительном состоянии без дополнительного противоопухолевого лечения. Междисциплинарный консилиум врачей онкологов признал оперативное лечение радикальным. Заключительный диагноз – ЗНО почки Т3сN0M0.

Таким образом, несмотря на техническую сложность нефрэктомий с тромбэктомией из нижней полой вены, особенно при массивных наддиафрагмальных тромбах, они не имеют альтернатив при достижении радикализма лечения. Их успех определяет готовность хирургической бригады к сосудистой изоляции крупных венозных сосудов и быстрых действий в условиях неминуемой массивной одномоментной кровопотери, а также опыт анестезиологов в проведении наркоза при резком падении артериального давления и реинфузии компонентов аутокрови.