Хирургическое лечение рака щитовидной железы под "маской" доброкачественных образований

Среди всех образований щитовидной железы (ЩЖ) злокачественные поражения ее по данным литературы отмечаются в 10–30%. В тоже время, на ранних стадиях диагностика либо крайне сложна, либо невозможна. Все еще нет надежных методов для безошибочного установления или исключения рака ЩЖ (РЩЖ) [1; 2].

Целью нашей работы явился анализ хирургического лечения РЩЖ в общехирургическом стационаре. В I хирургическом отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» с 2003 по 2012 гг. оперированы 1230 больных с узловыми формами зоба. У 56 (4,5%) из них гистологически верифицирован РЩЖ (папиллярный – у 33, фолликулярный – у 19, медуллярный – у 1, недифференцированный – у 3 больных). Увеличение ЩЖ I степени (по ВОЗ) отмечено у 5% больных, II степени – у 95%. У 4 (7%) больных клинически и по данным дополнительных методов исследования (бронхоскопия, компьютерная томография) выявлен компрессионный синдром. Эутиреоидное состояние диагностировано у 51 больных (91%), гипертиреоз – у 5 (9%) больных: тиреотоксикоз средней степени – у 2 больных, тяжелой степени – у 3. До операции всем производилась пункционная биопсия под контролем УЗИ. По ее данным признаки атипии установлены у 12 больных (21%).

Не отмечена зависимость количества и величины узлов на частоту рака ЩЖ. Не являлись достоверными признаки рака, выявленные при специальных методах исследования: УЗИ и радиоизотопное сканирование («холодные» или «горячие» узлы, наличие жидкостных образований, эхоплотность узлов). У некоторых больных рак развился на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ), причем в одной из долей.

Ни у одного больного при обследовании не выявлено подозрения на рак (спаянность с кожей, неподвижность, осиплость голоса, увеличенные лимфоузлы), но нельзя не подчеркнуть, что при наличии плотного одиночного узла гистологически подтвердился рак в 80 % случаев.

Во время операции тщательная ревизия железы и прилегающих к ней тканей также нередко малоинформативна в плане онкопатологии. В большинстве наблюдений при выраженных сращениях железы с окружающими тканями рак не был обнаружен гистологически. Наличие увеличенных лимфоузлов также не являлось абсолютным признаком рака. Срочное гистологическое исследование должно быть обязательным компонентом диагностики, но и оно дает положительный результат только в 70% случаев.

При односторонних узловых формах зоба и особенно при многоузловых в клинике проводится субфасциальная гемитиреоидэктомия с перешейком, при двусторонних – тиреоидэктомия. Гемитиреоидэктомия произведена 21 больному (37%), субтотальная резекция ЩЖ – 22 (39%), тотальная тиреоидэктомия – 8 (14%), удаление рецидивного зоба – 5 (10%).

Мы считаем, что оперативное лечение должно проводиться при выявлении узлового зоба во всех случаях независимо от возраста больного (при отсутствии жизненных противопоказаний). Учитывая отсутствие надежных до- и интраоперационных критериев РЩЖ, целесообразно в настоящее время отказаться от органосохраняющих операций при узловом зобе и принять концепцию максимальной радикальности его оперативного лечения. Расширение объема вмешательства оправдано тем, что остающаяся незначительная часть железы при исходном гипотиреозе не обеспечивает эутиреоз в послеоперационном периоде, а если гистологически верифицируется рак, то потребуется повторное оперативное вмешательство (удаление остатков доли или долей).