Хирургическое лечение редкой и ятрогенной ортопедической патологии стопы

Несмотря на обилие предлагающихся методик лечения ортопедической патологии стопы [3–7], количество неудовлетворительных результатов лечения порой превышает половину случаев.

Патология только переднего отдела стопы, в частности плюснефаланговых суставов, весьма разнообразна. К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям этой области относятся: поперечное плоскостопие (в сочетании с hallux valgus, hallux rigidus, hallux varus, metatarsus primus varus, metatarsus quintus valgus), деформирующий остеоартроз различной этиологии (идиопатический, диспластический, посттравматический, подагрический, постинфекционный, ятрогенный), молоткообразная деформация пальцев, метатарзалгия, болезнь Хаглунда.

К наиболее редкой патологии относятся болезнь Хаглунда, подагрический артрит первого плюснефа-лангового сустава, остеохондропатии стопы, ятрогенный hallux varus, выраженные осевые деформации.

Цель исследования : анализ тактики лечения редких ортопедических заболеваний стопы.

Методы. Под нашим наблюдением находилось 7 больных (10 стоп): у одного (2 стопы) диагностирована болезнь Эрба — Дюшена; у двоих — ятрогенный hallux varus; у одной пациентки выявлена подагрическая остеохондропатия медиальной сесамовидной кости первого плюснефалангового сустава; у одного — спастическая супинированная стопа после удаления астроцитомы головного мозга затылочной области; у одного (2 стопы) — двусторонняя болезнь Хаглунда.

Пациент В. с диагнозом «Миопатия Эрба, неопорные стопы, артрогенные контрактуры обоих локтевых суставов, инвалид детства 1-й группы» был болен с пяти лет. На момент госпитализации рост больного составлял 203 см, вес 72 кг. Ходил только в ортопедической обуви (рис. 1) с двойным следом с опорой на костыли, длину которых увеличил на 45 см в связи с контрактурами локтевых суставов. Сформировалась полая деформация стопы с ее укорочением 3 см относительно рассчитанной нормы. Движения в плюснефаланговых и голеностопных суставах отсутствовали, стопы в положении эквинуса 170 градусов. Отмечена декомпенсированная атрофия мышц голеней, плеч, предплечий. Кожная чувствительность сохранена на всем теле. Стоять и ходить без специальной обуви не мог. За 15 лет пациент использовал более 20 пар ортопедической обуви неудовлетворительного качества.

Больному на правой стопе 11 августа 2004 г. выполнены удлиняющий трехсуставный артродез и удлиняющая ахиллопластика, наложен компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) ННИИТО. На операции выявлена резкая атрофия ахиллова сухожилия. Через трое суток начато устранение деформаций с помощью аппарата. Через две недели деформации устранены. Через три недели КДА за-

Адрес: 603155, г. Н. Новгород, ул. Верхневолжская наб., 18/1.

Тел.: +79103836686.

Рис. 1. Рентгенограмма правой стопы больного В.

б

Рис. 2. Послеоперационный результат на 21-е сутки менен на гипсовый лонгет. Больной обучен стоять на оперированной стопе с опорой на подошву через гипс и выписан домой.

Трехсуставной артродез на левой стопе выполнен по аналогичному плану 15 октября 2004 г. — через 65 суток после первой операции. С помощью аппарата внешней фиксации стопа выведена в правильное положение (рис. 2) в течение двух недель; через 17 суток после операции аппарат демонтирован. Больной обучен стоянию на обеих стопах в гипсовых лонгетах, после чего выписан домой. Общий срок стационарного лечения составил 75 суток.

Пациентка К. поступила в ННИИТО с hallux varus спустя 2 года после предшествующей попытки коррекции hallux valgus в одной из районных больниц. Возникновение варусной деформации первого пальца обусловлено излишним натяжением капсулы первого плюснефалангового сустава при выполнении капсульной пластики в сочетании со значительной резекцией головки плюсневой кости и фаланги первого пальца .

На рентгенограмме отмечен выраженный деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава. В институте была выполнена медиальная капсулотомия сустава с последующей фиксацией в аппарате ННИИТО с целью дозированной дистракции в зоне сустава.

Примером редкой патологии также является следующее наблюдение. Пациентка К., 16 лет, обратилась за помощью по поводу резко выраженного болевого синдрома в области первого плюснефалан- гового сустава правой стопы. Ранее в течение 8 месяцев лечилась без эффекта по месту жительства с диагнозом «Плоскостопие».

При пальпации отмечена болезненность по подошвенной поверхности сустава. Амплитуда движений ограничена за счет выраженной боли, усиливающейся при движении. Головка первой плюсневой кости не увеличена. Своды стопы не нарушены. Гиперкератоз отсутствует. Пальпация в области головок II–IV плюсневых костей безболезненна.

Рентгенологически с подошвенной поверхности области головки первой плюсневой кости в проекции медиальной сесамовидной кости отмечено округлое образование с четкими границами размером 21х12х6 мм. Щель первого плюснефалангового сустава умеренно сужена, отмечены начальные признаки субхондрального склероза. При выполнении биохимического анализа крови выявлено повышение концентрации солей мочевой кислоты в 2 раза.

Было решено выполнить удаление патологического очага. Операция выполнена под проводниковой анестезией с наложением кровоостанавливающего жгута на бедро с целью оптимальной визуализации операционного поля.

При осуществлении доступа к первому плюсне-фаланговому суставу и сесамовидной кости отмечена недостаточная васкуляризация мягких тканей. Последние имели бледно-розовый цвет с белесоватым диффузным налетом. При достижении сесамовидной кости отмечено резкое истончение ее кортикального слоя. При остеотомии отмечено полное перерождение структуры кости. Вся толща кости представляла собой образование белого цвета творожистой консистенции. Костной структуры макроскопически не отмечено. Деформированная сесамовидная кость была полностью удалена. При ревизии первого плюснефалангового сустава отмечен белесоватый крошковидный налет по всей поверхности сустава.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Операционная рана зажила первичным натяжением.

По данным гистологического исследования подтвержден диагноз «Подагра». Пациентка выписана на лечение к ревматологу.

Тяжелой патологией является деформация стопы центрального генеза. Пациент Г. поступил в институт по поводу супинированной стопы, находящейся во внутренней ротации под углом 40 градусов. При поступлении больной предъявлял жалобы на невозможность ношения обуви без высокого берца. Деформация нефиксированная, мануально стопа легко выводилась в положение коррекции. За 22 года до обращения в клинику пациент перенес операцию удаления астроцитомы головного мозга затылочной области, после чего развился мышечный гипертонус. В течение этого периода больной проходил в различных клиниках курсы консервативного лечения, которое оказалось неэффективным. С течением времени деформация увеличивалась. В институте больному выполнен артродез голеностопного сустава с фиксацией тремя винтами. Пациент осмотрен через два года после операции. Стопа в положении коррекции, пациент результатом доволен, с его слов значительно повышен уровень качества жизни.

Редкой, но причиняющей сильную боль при ходьбе является болезнь Хаглунда. В ее основе лежит дисплазия верхнего края бугристости пяточной кости. В паратеноне образуются кальцинаты, остеофиты на пяточной кости, порой приобретающие гигант- ские размеры. Наблюдавшийся в ННИИТО пациент с двусторонней болезнью Хаглунда имел классическую картину заболевания. После выполнения невротомии n. cutaneus surae lateralis et n. suralis dexter болевой синдром был купирован.

Результаты. Результаты оценивали по сумме баллов в оригинальной тестовой анкете ННИИТО. Показатель нормы для каждого признака оценивали в 5 баллов, в анкете учитывали 10 признаков, общий показатель нормы для стопы равнялся 50 баллам (100%). Корректность анкетных оценок подтверждена рентгенологическим исследованием по 17 рентгенологическим и рентгенометрическим критериям.

При поступлении пациенты имели суммарную оценку состояния стопы 31,3 балла (норма 50), что соответствует II–IV степени патологии, тогда как после операций у 91,6% оперированных показатели соответствовали 46,7 балла.

Больной, оперированный по поводу болезни Эрба — Дюшена, был осмотрен в институте через 3 месяца после второй операции. На улице ходит с опорой на трость, в пределах помещения — без трости. Пользуется обычной обувью. Восстановились движения пальцев, появились активные движения в голеностопных суставах с амплитудой 30 градусов. Рост больного за счет устранения эквинуса уменьшился на 10 см (до 193 см). Ближайшим результатом больной доволен.

Больная с hallux varus осмотрена через 14 месяцев. Первый луч стопы в положении коррекции, болевой синдром не беспокоит.

Пациентка после удаления сесамовидной кости по поводу подагрической остеопатии осмотрена через 8 месяцев после операции. Болевой синдром не беспокоит, амплитуда движений в норме, пациентка результатом довольна. Оценка стопы составила 88 баллов по шкале AOFAS (до операции 35 баллов).

Пациенты с болезнью Хаглунда, супинированной и расщепленной стопами, осмотрены в срок до 15 месяцев. Сегменты в положении коррекции, болевой синдром не беспокоит, результатом операции довольны.

Хорошие и отличные исходы в ближайшем послеоперационном периоде были достигнуты у всех пациентов с редкими и ятрогенными дегенеративнодистрофическими заболеваниями стопы.

Обсуждение. Наблюдаемые нами пациенты с редкой и ятрогенной патологией имели выраженную деформацию сегментов нижней конечности. Такие пациенты в практике ортопедической хирургии встречаются весьма редко, в то же время, имея тяжелые нарушения функций опоры и передвижения в результате этих заболеваний. В литературе довольно редки или отсутствуют описания алгоритмов диагностики и лечения подобных случаев. Это послужило мотивом к изучению указанных видов патологии. Выполненное обследование и последующее оперативное лечение этих пациентов позволило устранить имеющуюся деформацию, предотвратить длительное неэффективное консервативное лечение, получаемое ими ранее. В случае подагрической деформации головки первой плюсневой кости, эквинусной деформации стопы в сочетании с болезнью Эрба — Дюшена, спастической супинированной стопы больным в различных клиниках предлагалось и оказывалось консервативное лечение либо варианты ампутаций. Однако полученный опыт показал необходимость выполнения реконструктивно-восстановительных операций, которые позволяют купировать болевой синдром, восстановить функции опоры и передвижения, повысить качество жизни пациентов.

Выводы. Редкая, врожденная или ятрогенная патология стопы требует индивидуального подхода, а лечение должно проводиться в специализированном лечебном учреждении.

Излишнее натяжение капсулы первого плюсне-фалангового сустава ведет к развитию резидива hallux varus, положительные результаты лечения которого во многом ограничены из-за первоначальной калечащей процедуры на головке первой плюсневой кости.

Своевременное обращение пациентов за помощью в специализированный ортопедический стационар при болях и деформациях неясного генеза в области стопы позволяет значительно снизить сроки восстановительного периода и избежать длительных неэффективных попыток лечения.