Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с нижней локализацией разрывов с применением газовоздушной тампонады витреальной полости

¹ Введение. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) — заболевание глаза, характеризующееся наличием разрыва сетчатки и скоплением жидкости между пигментным эпителием и нейроэпителием, требующее срочного хирургического лечения. Нелеченая РОС в 100% случаев приводит к снижению остроты зрения вплоть до светоощущения. Инвалидность пациентов с РОС составляет 5-9% из всех причин инвалидности по зрению [1]. Частота заболеваемости РОС составляет от 10 до 15 случаев на 100 тыс. населения [2, 3].

В настоящее время во всем мире для лечения РОС применяются две основные хирургические методики: эписклеральное пломбирование и эндови-треальное вмешательство [4]. Для каждого из методов существует ряд показаний, однако в настоящий момент развитие технологий привело к тому, что эндовитреальное вмешательство стало методом выбора в большинстве случаев хирургического лечения РОС [5, 6].

При проведении трансцилиарной витрэктромии у пациентов с нижней локализацией разрывов сетчатки в конце операции производят тампонаду витре-альной полости «тяжелым» силиконом, т.к. газ перемещается кверху ввиду своих физико-химических свойств.

Однако некоторые авторы в своих работах продемонстрировали успешные исходы хирургического лечения РОС с нижними разрывами с применением газовоздушной тампонады на завершающем этапе операции [7–9].

Цель: оценить эффективность тампонады витре-альной полости газовоздушной смесью у пациентов с РОС в нижней полусфере.

Материал и методы . Наблюдались и были прооперированы 52 пациента с РОС с локализацией разрыва сетчатки в нижневнутреннем или нижненаружном сегментах: у 30 пациентов выявлена РОС с вовлечением макулы, у 22 пациентов — без вовлечения макулы. Возраст пациентов варьировался от 27 до 58 лет. Давность отслойки до 1 месяца. Во всех случаях проведено стандартное и специальное офтальмологическое обследование, включавшее определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию, бесконтактную офтальмоскопию и В-сканирование, оптическую когерентную томографию (ОКТ), компьютерную микропериметрию. До-операционная МКОЗ составила от 0,08 до 0,5. В исследование не включались пациенты с признаками пролиферативной витреоретинопатии.

Всем пациентам проведены операции по следующей хирургической методике: стандартная трехпортовая 25G-витрэктомия, введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС), дренирование субретинальной жидкости, замена ПФОС на воздух, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада витреальной полости 15%-й газовоздушной смесью, содержащей перфторпропан (C3F8). Введение 15%-й газовоздушной смеси осуществлялось через один из портов с помощью шприца объемом 20 см3. Одновременно с этим ушивались 2 других порта. Необходимый объем газовоздушной смеси определялся пальпоторно. Операция завершалась при нормальном тонусе глаза. После операции па-

циентам рекомендовано соблюдать положение строго вниз лицом в течение 24 часов. Всем пациентам перед эндовитреальным вмешательством проводили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

Статистическая обработка данных проводилась в программе MS Office Exel 2016. Данные представлены в формате M±m, где М — среднее значение, m — ошибка репрезентативности. Достоверность различий данных рассчитывалась по t-критерию Стьюдента (распределение нормальное).

Результаты. В послеоперационном периоде удалось достигнуть полного прилегания сетчатки во всех случаях у пациентов с РОС без вовлечения макулы и у 27 пациентов с РОС с вовлечением макулы, что подтверждается данными офтальмоскопии и В-сканирования. В 3 случаях у пациентов с РОС с вовлечением макулы в раннем послеоперационном периоде выявлен рецидив отслойки сетчатки с формированием новых разрывов. Всем трем пациентам выполнена повторная операция с введением в ви-треальную полость силикона. Сетчатка прилегла.

К 6 месяцам наблюдения МКОЗ повысилась до 0,3–0,8. При проведении ОКТ через 1, 3 и 6 месяцев после операции толщина сетчатки у пациентов постепенно уменьшалась и в 6 месяцев составила в среднем 235±17 мкм. Отмечали отсутствие эпире-тинальных мембран, сохранность наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны фоторецепторов. При оценке микроструктуры фоторецепторов кистозных изменений выявлено не было.

Обсуждение . Предложенная методика имеет ряд особенностей. Пациенты в течение суток должны придерживаться положения лицом вниз, поскольку именно в этом положении достигается оптимальное для прижатия сетчатки расположение газового пузыря, что способствует формированию хориоретинальной спайки, которая будет удерживать сетчатку в правильном положении, и предупреждению затекания внутриглазной жидкости под сетчатку через разрыв. Хотя коллектив авторов из Японии не выявил статистически значимых различий по прилеганию сетчатки между пациентами, которые придерживались положения вниз лицом и которые его не придерживались, они все равно рекомендуют соблюдать положение лежа в течении первых суток после операции по поводу отслойки сетчатки любой локализации [10]. Кроме того, газовоздушная смесь, находящаяся в витре-альной полости, затрудняет офтальмоскопию, что может стать причиной позднего выявления локального неприлегания сетчатки или рецидива отслойки сетчатки.

Необходимо отметить важность полного удаления стекловидного тела за ora serrata. Тщательное удаление стекловидного тела обеспечивает наиболее полную и адекватную тампонаду витреальной полости, а также предотвращает развитие пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде и, как следствие, существенно снижает риск рецидивов отслойки сетчатки, о чем говорится в недавней работе наших испанских коллег. Авторы отмечают, что качественно выполненная витрэктомия обеспечивает высокий процент прилегания сетчатки [11].

Существенным является проведение факоэмуль-сификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при любом состоянии хрусталика, т.к., во-первых, улучшается видимость, что необходимо для полного удаления стекловидного тела;

во-вторых, имплантация ИОЛ позволяет добиться полной, адекватной тампонады витреальной полости газовоздушной смесью; в-третьих, после газовой тампонады витреальной полости в большинстве случаев развивается помутнение хрусталика, что требует последующего хирургического лечения, что подтверждается зарубежными публикациями [10, 12].

Предложенный метод хирургического лечения РОС с локализацией разрывов в нижненаружном и/или нижневнутреннем сегментах имеет ряд преимуществ. Во-первых, исключается необходимость проведения второго этапа хирургического лечения, в отличие от тех случаев, когда используется тампонада витреальной полости силиконом. На фоне тампонады витреальной полости газовоздушной смесью значительно реже в послеоперационном периоде наблюдается повышение ВГД, т.к. объем газового пузыря с течением времени уменьшается, замещаясь внутриглазной жидкостью.

Выводы. Полученные результаты демонстрируют возможность применения газовоздушной тампонады витреальной полости в хирургии OС с локализацией разрыва в нижней полусфере. При этом получены высокие анатомические и функциональные результаты у пациентов с давностью РОС не более 1 месяца и без признаков пролиферативной витреоретинопатии. Однако необходимо продолжать изучение предложенной методики тампонады витреальной полости, чтобы определить объем газовоздушной смеси, необходимый для адекватной тампонады витреальной полости, длительность тампонады, позволяющей добиться полного формирования хориоретинальной спайки, показания и противопоказания для применения газовой тампонады при РОС с нижними разрывами.