Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП)

Детский церебральный паралич (ДЦП) – полиэтиоло-гическое заболевание головного мозга, которое возникает в периоде его внутриутробного формирования [1, 2]. Распространенность ДЦП составляет от 1,71 до 5,9, в некоторых странах 8 случаев на 1000 новорожденных [3, 4].

На протяжении последних лет отмечается тенденция к росту заболеваемости.

У пациентов с ДЦП подвывих (ПВ) и вывих (В) бедра наблюдаются нередко, они тесно связаны с тяжестью двигательных нарушений (при уровне V по

GMFCS их частота достигает 70–75 %) и могут носить как врожденный, так и приобретенный характер [5, 6, 7]. В большинстве случаев ПВ и В развиваются вторично.

В основе патогенеза данных нарушений лежат изменения мышечного баланса (иногда на основе врождённой дисплазии), что приводит к прогрессирующей децентрации, деформации бедренного и ацетабулярного компонентов, подвывиху и вывиху бедра. При этом наблюдается быстрое прогрессирование сгибательно-приводящей и внутренней ротационной контрактуры

в тазобедренном суставе (ТБС), перекоса таза, формирование сколиоза и развитие болевого синдрома. Это приводит к утрате опороспособности конечности, двигательных возможностей пациента и способности к социально-бытовой адаптации [3, 8].

Хирургическое лечение больных ДЦП является частью их реабилитации. Надо хорошо понимать, что процесс реабилитации детей с ДЦП должен быть непрерывным [8]. На определенных стадиях заболевания применяются различные оперативные вмешательства при ПВ и В в зависимости от рентгенологической картины, возраста пациента, выраженности ортопедических и неврологических изменений. Они могут быть как профилактическими – для предотвращения прогрессирования подвывиха (тено- и миотомии), так и реконструктивными (остеотомии бедренной и тазовых костей в сочетании, при необходимости, с артротомией и сухожильно-мышечной пластикой). Результативность этих операций достаточно высока [9]. Однако при значительной деградации суставных компонентов выполнение реконструктивных операций представля- ется неэффективным. Применение в этих случаях метода тотального эндопротезирования позволяет значительно увеличить возможности оперативного лечения и улучшить двигательные способности пациентов [10, 11, 12]. В то же время отмечают ряд сложностей в показаниях и технике выполнения операции, а также тактике послеоперационного ведения и особенностях двигательной реабилитации при лечении этих пациентов [2, 13]. Возможно, в связи с имеющимися сложностями и опасениями количество таких операций, выполненных различными авторами, крайне невелико. В России такие наблюдения единичны, поэтому исследования по возможностям применения эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ДЦП подросткового возраста являются актуальными и представляют значительный научный и практический интерес [8].

Цель исследования . Целью данной работы является улучшение результатов хирургической реабилитации больных ДЦП подросткового возраста с подвывихом и вывихом бедра с помощью эндопротезирования тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на ретроспективном анализе исходов лечения 12 больных ДЦП в форме спастической ди- и тетраплегии, которым была выполнена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В исследуемой группе у 2 пациентов отмечены двигательные нарушения I уровня; у 4 – II уровня; у 3 – III уровня; у 3 – IV уровня при оценке по системе GMFCS. Возраст пациентов составлял от 13 до 17 лет.

Показаниями к проведению операции эндопротезирования является наличие подвывиха или вывиха бедра с наличием признаков коксартроза 3 стадии, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, контрактурами сустава, перекосом таза, существенным снижением уровня социальной и бытовой адаптации.

Реконструктивная операция ранее (мио- и теното-мии, корригирующие остеотомии бедра, двойные и тройные остеотомии таза) была выполнена у 8 больных в возрасте 8–12 лет. Однако, в связи с наличием фоновой выраженной деформации компонентов сустава, эффекта в виде стабилизации сустава, купирования имеющегося болевого синдрома получено не было. Для определения уровня болевого синдрома использована 5-балльная вербальная шкала оценки боли [14]. В исследуемой группе выраженность болевого синдрома оценивалась в пределах 2–4 балла.

Для детального изучения деформации таза и проксимального отдела бедра, определения размеров, проведения предоперационного планирования и выбора модели эндопротеза всем больным, помимо обычной рентгенографии таза, выполненной в «прямой» проекции, проводилась компьютерная томография с 3D-реконструкцией.

Особое внимание уделяли наличию диспластиче-ских изменений тазобедренного сустава, в частности степени антеторсии шейки бедра, которая оценивалась во время выполнения оперативного вмешательства относительно положения головки и шейки бедра к фронтальной плоскости, определяемой по мыщелкам бедра (в наших наблюдениях она составляла 40–90°), характеру деформации впадины, выраженности остеопороза, истончению кортикального слоя кости, а так- же костному возрасту пациента. В качестве имплантата применялись 2 модели бедренных компонентов эдопротезов, наиболее удобных для установки при наличии выраженных деформаций кости (коническая ножка Wagner (Zimmer) бесцементной фиксации и диспластическая CDH (Zimmer–Biomet)). Тазовый компонент бесцементного крепления – минимально возможного размера от 40 мм с дополнительной фиксацией винтами. При величине впадины 44 мм и больше использовалась пара трения «керамика – керамика». Если устанавливалась впадина 40–42 мм, вынужденно применялась пара трения «металл – полиэтилен “cross link”». Данный выбор компонентов позволял не совершить ошибку при установке и добиться стабильного их взаимоотношения. При этом чашка ориентировалась более горизонтально и кпереди, чем при стандартной установке, использовался вкладыш, имеющий 10° козырек. Во время операции у всех больных выполнялась аддукторотомия на стороне поражения.

Во всех случаях удалось выполнить установку компонентов эндопротеза. У 1 пациента в связи с крайней степенью дисплазии вертлужной впадины потребовалось выполнение пластики верхнего края свода массивным аутотрансплантатом из удалённой головки бедра.

В послеоперационном периоде для предотвращения вывиха головки эндопротеза, а также устранения разгибательной контрактуры коленного сустава конечности фиксировались гипсовыми отводящими шинами на срок до 3 недель. С первого дня после операции проводилась ЛФК. Через 3 недели гипсовые повязки снимали, больного вертикализировали для восстановления стереотипа самостоятельного передвижения, проводили многокомпонентную двигательную реабилитацию. Через 3 месяца после операции по результатам контрольной рентгенографии принимали решение о возможности полной опоры на оперированную конечность.

В дальнейшем проводили контроль изменений физического состояния и двигательной активности пациентов, стабильности рентгенологической картины.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность наблюдения составила от 9 месяцев до 4,5 лет (в среднем 2,6 года).

Во всех случаях имплантация эндопротеза во время операции была стабильной.

В раннем послеоперационном периоде отмечено быстрое купирование болевого синдрома и постепенное в течение 2–3 недель восстановление функционально значимой амплитуды движений в суставе, коррекция перекоса таза (если она не была связана с наличием выраженного сколиоза). Отмечены особенности течения послеоперационного периода у пациентов IY уровня по GMFCS, выражающиеся в более медленном восстановлении функций, необходимости дополнительного устранения контрактур коленных суставов с применением метода этапной редрессации. Осложнений не было отмечено ни в одном случае. В отдалённом периоде за время наблюдения не было вы- явлено дислокации головки и нестабильности компонентов конструкции.

За время наблюдения уменьшилась степень выраженности двигательных нарушений. Эндопротезирование у подростков с ДЦП I–II уровня по GMFCS, помимо избавления от болей, позволило в значительной степени восстановить стереотип ходьбы, при III–IV уровне избавило пациентов от постоянного пребывания в инвалидной коляске и выраженного болевого синдрома. У 2 пациентов с IV уровнем по системе GMFCS показанием к операции являлось наличие выраженного болевого синдрома, мешающего обслуживанию. В этих случаях достигнуто уменьшение болевого синдрома и контрактур, что в целом не повлияло на общую двигательную активность, но результат оценивался положительно.

Полученные результаты представлены на рисунках 1 и 2.

Рис. 1. Больная З., 13 лет. Диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. Вывих правого бедра. III уровень по GMFCS: а – рентгенограмма тазобедренных суставов до операции; б – фото до операции (вид спереди); в – фото до операции (вид сбоку); г – рентгенограмма через 2 года после эндопротезирования правого тазобедренного сустава; д – фото больной после операции (вид спереди); е – фото больной после операции (вид сзади)

Рис. 2. Больная Ш., 16 лет. Диагноз: ДЦП. Спастическая диплегия. Вывих левого бедра. IV уровень по GMFCS: а – рентгенограмма тазобедренных суставов до операции; б – фото до операции (вид спереди); в – рентгенограмма тазобедренных суставов через 6 месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сустава; г – фото больной через 4 месяца после операции (вид сбоку); д – фото больной через 6 месяцев после операции (вид спереди)

ДИСКУССИЯ

Использование метода тотального эндопротезирования для коррекции двигательных нарушений и уменьшения болевого синдрома распространено в комплексе восстановительного лечения у взрослых больных ДЦП [7, 9, 11, 13]. В педиатрической практике этот метод применяется редко, в основном в старшем подростковом возрасте [5, 15]. У детей в возрастной категории 12–15 лет указаний на выполнение операции тотального эндопротезирования в литературе нами встречено не было. Большинство авторов [10, 13, 15] высказывают мнение о нецелесообразности применения данного метода с учетом повышенного риска возникновения нестабильности тазового компонента и вывиха головки эндопротеза [16]. Мы, соглашаясь с мнением авторов, тем не менее полагаем, что выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава показано больным раннего подросткового возраста с вывихом или подвывихом бедра и не дает осложнений при соблюдении условий и технических приемов. Мы считаем, что пластические возможности детей в раннем подростковом возрасте (12–14 лет) позволяют добиться при выполнении эндопротезирования тазобедренных суставов лучших результатов в процессе реабилитации пациентов с ДЦП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было выполнено 12 операций эндопротезирования ТБС 12 больным в возрасте 13–17 лет. Во всех случаях удалось установить компоненты эндопротеза. В 1 случае дополнительно выполнена пластика свода вертлужной впадины аутотрансплантатом. Неврологических и сосудистых осложнений не было. Дислокации головки и нестабильности компонентов не отмечено. У всех пациентов наблюдалось возрастание двигательной активности, купирование болевого синдрома, зна- чительное увеличение амплитуды движений в суставе. Получены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты. Наилучшие результаты получены у пациентов I–III уровня по системе GMFCS. У детей IV уровня достигнуто исчезновение болей, улучшение позы в положении сидя, облегчение ухода за ними [3, 6]. Неудовлетворительных результатов не получено. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не было.

ВЫВОДЫ

• 1.    Операция эндопротезирования ТБС является частью комплексного лечения больных ДЦП. Оптимизация показаний к операции является важнейшим условием получения хорошего результата.

• 2.    После проведенного хирургического лечения и последующей послеоперационной реабилитации у всех больных отмечается улучшение ортопедического статуса, двигательных возможностей и социально-бытовой адаптации.

• 3.    В связи с повышенной степенью риска вывиха головки эндопротеза необходимо во время операции и

• в послеоперационном периоде использовать технологические приемы, препятствующие развитию данного осложнения (использование соответствующих компонентов эндопротеза и установка их в определенном положении, использование ортопедических устройств и укладок, тонуспонижающие мероприятия).

• 4.    Достигнутые результаты позволяют рекомендовать эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ДЦП подросткового возраста с патологией тазобедренного сустава при соблюдении специфических условий и приёмов лечения и реабилитации этой категории больных.