Хирургическое лечение сочетанных пельвиоабдоминальных огнестрельных ранений и их осложнений в многопрофильном стационаре

Современная боевая огнестрельная травма характеризуется сочетанными и множественными повреждениями различных анатомических областей, большой частотой гнойно-септических осложнений, стойкой инвалидизацией и высокой летальностью [1]. Особой тяжестью и масштабностью повреждений отличаются сочетанные пельвиоабдоминальные минно-взрывные ранения (ПАР), возникающие при одномоментном действии на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов взрывного устройства (ударная волна, газоплазменная струя, осколки мин, вторичные ранящие снаряды) с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях [2]. Именно это сочетание и анатомическая близость жизненно важных органов таза (мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа, половые органы, подвздошные сосуды и венозные сплетения), брюшной полости (тонкая и толстая кишка, паренхиматозные органы) и забрюшинного пространства (почки, мочеточники, аорта и нижняя полая вена), а также кости тазового кольца, – позволяют ранящим снарядам наносить массивные размозжения и повреждения в различных вариациях [3; 4]. Ранения прямой кишки можно отнести к категории крайне тяжёлых повреждений, а их лечение – к одной из самых трудоёмких, что обусловлено целым рядом факторов как медицинского, так и социального характера, грозными осложнениями, достигающими 87%, и высокой летальностью – 53,3% [5]. При этом гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных ранений ягодичной, паховой, промежностной и надлобковой областей отличаются высокой степенью альтерации и контаминации ввиду выраженного микробного загрязнения «двойного воздействия» (раневой канал, содержимое полых органов) [6; 7].

Частота повреждений прямой кишки среди ПАР составляет 20,5%, внебрюшинная часть – до 54,2%, вну-трибрюшные повреждения – 45,8%. Осложнения после операций на толстой кишке при её повреждении достигают 69,6% [8,9]. Только своевременная ранняя диагностика и оптимальная хирургическая тактика при огнестрельных ПАР препятствуют развитию гнойных осложнений клет-чаточных пространств таза, прогрессированию перитонита и септических состояний со всеми вытекающими последствиями, тем самым определяя актуальность и направленность нашей научной работы.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения огнестрельных ПАР, связанных с ними осложнений на этапе оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы

В ретроспективный анализ и одноцентровое исследование включены 136 раненых мужского пола, находившихся на стационарном лечении в «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» в 2023–2025 гг. с сочетанными ранениями органов брюшной полости и таза. Средний возраст пациентов составил 36,5±14,7 лет. Степень тяжести повреждения оценивалась с помощью шкалы ВПХ-ОР. Преобладали (82,4%) множественные и сочетанные минно-взрывные осколочные ранения, которые характеризовались повреждением двух и более органов живота и таза с огнестрельными переломами тазовых костей (63,4%) и тазобедренного сустава (11,7%). Изолированные, в основном осколочные и пулевые ранения диагностированы у 17,6% пострадавших. Все раненые были доставлены в многопрофильный стационар на 3–5 сутки после ранения и оказания им квалифицированной медицинской помощи на предыдущих этапах эвакуации.

Тяжесть огнестрельной травмы определяли ретроспективно по шкале кафедры Военно-полевой хирургии для оценки тяжести повреждений (ВПХ-П), выделяя четыре степени: I – лёгкая (n = 32), II – средняя (n = 31), III – тяжёлая (n = 52), IV – крайне тяжёлая (n = 21). Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение определяли по шкале ВПХ-СП. При ретроспективном изучении ближайшего послеоперационного периода этапа оказания квалифицированной медицинской помощи у пациентов с огнестрельными ПАР учитывались: характер ранения (пулевое, осколочное, множественные, одиночное), количество повреждённых органов малого таза и брюшной полости, вид и объём проведённого хирургического вмешательства, наличие осложнений и ошибки, связанные с диагностикой ранений и техническим выполнением оперативных пособий.

Результаты и их обсуждение

Из всех ранений области таза огнестрельные повреждения прямой кишки считаются наиболее тяжёлыми. Значительное преобладание сочетанных ранений над изолированными находит объяснение в анатомическом положении прямой кишки и тесной связи её со всеми отделами тазового пояса. Этот вид повреждений значительно усложняет клиническую картину травмы, создаёт предпосылки к совершению тактических лечебных ошибок и приводит к увеличению числа осложнений. Необходимо отметить непредсказуемость хода ранящего снаряда при минно-взрывных повреждениях. У 43% пострадавших входное отверстие от ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 15% оно локализовалось на задней поверхности тела, у 12% – на ягодице, в области промежности – у 27%, у 3% – в зоне тазобедренного сустава и бёдер.

Для определения тяжести ранения, степени повреждения органа, прогноза и выбора метода лечения первостепенное значение имела высота ранения прямой кишки (Табл. 1, 2).

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Табл. 1. Распределение ранений прямой кишки по шкале AAST

Степень повреждения	Внутрибрюшной отдел ПК, %	Внебрюшинный отдел ПК, %
I	14,3	47,3
II	27,8	31,6
III	51,5	18,0
IV	6,4	3,1
Всего	100	100

Табл. 2. Распределение ранений по уровню повреждения прямой кишки

Анатомический отдел ПК	Частота ранений, %
Ректосигмоидный отдел	35,9
Верхнеампулярный	31,1
Среднеампулярный	12,6
Нижнеампулярный	17,9
Анальный канал	1,8
Сочетанные повреждения нескольких отделов	0,7
Всего	100

Наиболее часто в сочетании с ранением внутри-брюшного отдела прямой кишки отмечено повреждение мочевого пузыря (17,4%), костей таза (25,9%), тонкой (26,8%) и ободочной кишки (14,7%), магистральных сосудов и прочих органов (13,3%). При внебрюшинной локализации ранений прямой кишки наиболее часто встречали повреждения мочевого пузыря и мочеточников (51,3%), костей таза (35,5%), магистральных сосудов (1,7%) и тонкой кишки (9,4%) (Табл. 3).

Объём оперативных вмешательств на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи был представлен: ушиванием раны кишки – 32,7%, резекцией участка повреждённой кишки – 13,9%, выведением коло-стомы – 76,7%, параректальным дренированием – 67,3% (Табл. 4).

При внутрибрюшных повреждениях безоговорочно выполнялась неотложная лапаротомия с устранением всех участков повреждения кишечника и выведением концевой (38%) колостомы при массивном повреждении и резекции, или петлевой сигмостомы (62%). Лечебная тактика огнестрельных повреждений внебрюшинной части прямой кишки включала: выведение петлевой сигмостомы (98%), дистальное промывание отводящего отдела кишки (100%), трансанальное

Табл. 3. Сочетанные и множественные ранения прямой кишки

Повреждения анатомических структур и органов при ранениях прямой кишки	Внутрибрюш-ной отдел ПК, %	Внебрюшин-ный отдел ПК, %
Мочевой пузырь, мочеточник	17,7	51,3
Тонкая кишка	26,8	9,4
Ободочная кишка	14,7	–
Почка	1,9	–
Кости таза	25,9	35,5
Наружные половые органы	–	2,1
Магистральные сосуды и прочие органы (бедро, кисть, предплечье)	13,3	1,7
Всего	100	100

Табл. 4. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных при ранениях прямой кишки на этапе оказания квалифицированной помощи

Объём оперативных вмешательств Частота выполнения, % I. Внутрибрюшные повреждения ПК 1. Ушивание раны ПК, петлевая сигмостома 24,6 2. Ушивание раны ПК без выведения сигмостомы 3,1 3. Обструктивная резекция по типу Гартмана 16,4 4. Лапаростомия 8,3 5. Ушивание и резекция участка тонкой кишки 14,3 6. Ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостома 17,0 II. Внебрюшинные повреждения ПК 1. Разгрузочная петлевая сигмостома, дренирование пресакрального пространства 10,3 2. Разгрузочная петлевая сигмостома, дренирование параректальных пространств 13,1 3. Резекция ПК, одноствольная концевая сигмостома – 4. Ушивание ран ПК, без сигмостомии 1,9 Всего 100 восстановление целостности стенки прямой кишки (39,4%), дренирование пресакрального пространства (74,3%) (Табл. 4).

На этапе оказания специализированной помощи при поступлении пострадавших с огнестрельными ПАР диагностический алгоритм строился на выполнении: МСКТ (с внутривенным контрастированием) грудной клетки, брюшной полости и таза, УЗИ, ТРУЗИ, эндоскопических методах (фиброгастродуоденоскопии, уретроскопии, фистулограммах). При выполнении эндоскопического

Рис. 1. Компьютерная (а, б) и эндоскопическая диагностика инородного тела (осколка) в стенке ампулярного отдела прямой кишки до (в) и после (г) инструментального удаления.

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Рис. 2. Внешний вид (а) и МСКТ (б) огнестрельного ПАР с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря, крестца и копчика.

Рис. 3. Внешний вид ПАР (а), рентгенограммы пациента с множественными переломами тазовых костей и левого бедра, инородными телами огнестрельного происхождения (б) с иммобилизацией стержневым аппаратом внешней фиксации после ПХО (в)

Рис. 4. ВАК-терапия ягодично-промежностной области (а) и дренирование параректального пространства (б) при ПАР.

осмотра определялись количество, размеры и локализация дефектов мочевого пузыря и прямой кишки, наличие инородных тел и возможного источника кровотечения (Рис. 1). При МСКТ и УЗИ оценивалось состояние параректальной и паравезикальной клетчатки, мягких тканей ягодичных, паховых и промежностных областей, размеры полости затеков и конфигурация раневых каналов (Рис. 2).

Рентгенологические методы позволяли диагностировать инородные тела, расположение и наличие смещения отломков тазобедренного сустава и тазовых костей, определить стабильность «тазового кольца» и наметить необходимость выполнения тазовой и бедренной иммобилизации аппаратами внешней фиксации (Рис. 3).

Характер и объём оперативных вмешательств на этапе оказания специализированной медицинской помощи этому контингенту раненых отличался применением высокотехнологичных, миниинвазивных и реконструктивно-восстановительных операций (ушивание и клипирование ран прямой кишки с использованием резектоскопа – 8,1%, резекция прямой кишки по типу Гартмана – 15,4%, реконструкция коло-стом – 17,6%, активное дренирование пресакрального пространства с использованием ВАК-терапии – 39,4% (Рис. 4), эндолюминальная ВАК-терапия – 11,7% (Рис. 5), санационная релапаротомия – 29,6%, назога-строинтестинальная интубация – 39,5%, ушивание ран мочевого пузыря и коррекция эпицистостомии – 13,8% (Рис. 6), прочие операции – 31,2%), а также хирургических пособий, направленных на предупреждение и устранение развившихся гнойно-септических осложнений (вскрытие и дренирование внутрибрюшных и тазовых абсцессов миниинвазивными методами под контролем УЗИ и РТВ – 20,9% (Рис. 7), эндоваскулярные вмешательства – 1%, наложение и перемонтаж стержневых аппаратов при переломах костей таза и бедра со смещением отломков – 11,9% (Рис. 8), выполнение вторичной хирургической обработки ран мягких тканей промежности, ягодичных, паховых областей и бедра – 96%) (Табл. 5).

Рис. 5. Внешний вид ПАР (а) и методика эндолюминального ВАК – дренирования (б, в) со схематичным изображением (г) зоны повреждения прямой кишки.

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Рис. 6. Обширная рана перианальной области с отрывом сфинктера прямой кишки (а) при ПАР, коррекция эпицистостомы (б) и уретрального катетера (в) Фолея при повреждении мочевого пузыря и уретры.

Рис. 7. Миниинвазивная методика (а, б) и схемы дренирования внутрибрюшных (г) и тазовых абсцессов (в) при ПАР с повреждением прямой кишки под УЗИ и РТВ – контролем.

Рис. 8. Иммобилизация огнестрельных переломов костей таза (а) и бедра (б) при ПАР стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Общее количество осложнений, выявленное у раненых с пельвиоабдоминальной локализацией, составило 86,6%. При анализе констатированы следующие недо- статки и ошибки при оказании квалифицированной медицинской помощи: попытки ушивания обширных (более 2 см) и размозжённых повреждений прямой кишки – 15,3%, создание значительного неушитого дефекта тазовой брюшины при её вскрытии и ревизии – 19,9%, некорректная установка дренажей в параректальную клетчатку ниже уровня ранения прямой кишки – 9,4%, порочное формирование петлевой сигмостомы – 16,9%, отказ от санации дистальных отделов толстой и прямой кишки после формирования сигмостом и обструктивной резекции – 36,1%, негерметичное ушивание ран мочевого пузыря, отказ от наложения эпицистостомы и дренирования паравезикальной клетчатки – 6,9%, отсутствие иммобилизации при вертикально- и ротационно-нестабильных переломах костей таза и повреждении вертлужной впадины – 21,7%.

Таким образом, основными задачами оказания квалифицированной медицинской помощи раненым с огнестрельными ПАР и минно-взрывными боевыми травмами являются хирургические и реанимационные пособия, направленные на спасение жизни пострадавших

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Табл. 5. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных при ранениях прямой кишки на этапе оказания специализированной помощи

Объём оперативных вмешательств	Частота выполнения, %
I. Внутрибрюшные повреждения ПК
1. Санационные релапаротомии по программе
“Контроля повреждения” при перитоните	29,6
2.    Закрытие лапаростомы 3.    Обструктивные резекции ПК с выведением	14,3
одноствольной сигмостомы 4. Вскрытие и дренирование внутрибрюшных и тазовых	15,4
абсцессов миниинвазивной методикой II. Внебрюшинные повреждения ПК	12,9
1. Коррекция (транспозиция, перевод в одноствольную,
дополнительная фиксация) петлевой сигмостомы и прескаральных дренажей	17,6
2. Установка эндолюминального ВАК-дренирования,
ВАК-терапия повреждений пресакральной, ягодичной и паховой областей	39,4
3.    Мышечная пластика сфинктера ПК 4.    Миниинвазивное дренирование тазовых абсцессов	2
под УЗИ и РТВ-контролем III. Операции, выполненные на других органах	8,1
и анатомических структурах при сочетанном
повреждении с ранениями ПК 1.    Металлоостеосинтез бедра и костей таза 2.    Ушивание несостоятельности швов мочевого пузыря,	27,3
коррекция эпицистостом 3. Выведение илеостомы, резекция участка тонкой кишки	13,8
с несостоятельностью тонкокишечного анастомоза	8,4
4.    Пластика повреждённого мочеточника, нефростома 5.    ВХО ран промежности, ягодичных и паховых областей	1,5
последующей кожной пластикой	97
6.    Нефрэктомия 7.    Эндоваскулярное стентирование посттравматической	1,5
ложной аневризмы подвздошной артерии.	1

(остановка кровотечения, герметизация полых органов, «отключение» дистальных повреждённых отделов кишечника от пассажа калового содержимого; адекватное наружное дренирование брюшной полости, малого таза, забрюшинной, паравезикальной клетчатки, пресакраль-ного и параректального пространств; по показаниям – иммобилизационно-транспортное наложение стержневого внеочагового остеосинтеза костей таза и бедра). При этом необходимо отметить, что пострадавшие с огнестрельными пулевыми и осколочными ранениями, в основном имеющие краевые, дырчатые и оскольчатые переломы костей без расхождения и смещения тазового кольца, являясь стабильными (78,3%), не нуждались в травматологической помощи. Внеочаговый остеосинтез стержневыми рамами применён у 21,7% раненых при механических (18%) и врзывных (10%) травмах.

Особое внимание заслуживают пациенты с огнестрельными ПАР с обширными (более 200 см3) повреждениями мягких тканей промежностной, ягодичной областей и передней брюшной стенки (Рис. 9). При прогрессировании гнойно-инфекционного процесса в ранах данной локализации в 64% требовалось выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) с адекватным дренированием раневой поверхности. Примене-

Рис. 9. Огнестрельные ПАР с обширными дефектами мягких тканей ягодичной области (а) и крестца (б).

ние дополнительных физических методов воздействия (пульсирующая струя антисептика с использованием аппарата «Гидроджет» и ультразвуковая кавитация) значительно повышало эффективность ВХО, что было подтверждено бактериологическими посевами из ран и определением числа микробного загрязнения раневой поверхности. Обширные по площади распространения раны в 89% велись методом управляемого отрицательного давления с применением вакуум-аспирационной (VAC) системы. При лечении внебрюшных ранений прямой кишки использовали оригинальную методику «двойной» VAC-терапии, установленную со стороны раны промежности и трансанально за зону дефекта кишечной стенки под эндоскопическим контролем (Рис. 5). Вакуумный аспиратор при эндолюминальной установке полипропиленовой губки использовали в режиме разряжения не более 60 мм рт. ст. (с целью исключения кровоточивости из слизистой оболочки прямой кишки от эффекта присасывания). Раневая аспирирующая VAC-система осуществлялась с разрежянием 90–120 мм рт. ст. В процессе проведения лечения и периодичности смены VAC-систем следили за соблюдением уровня и градиента разрежения и количеством отделяемого по дренажам, установленным в параректальной клетчатке. Сроки проведения эндолюми-нальной VAC-терапии зависели от количества и размеров дефектов стенки прямой кишки, наличия затёков в параректальную клетчатку, уровня контаминации раневой поверхности антибиотикорезистентными микроорганизмами, поддерживающими воспалительный процесс в огнестрельной ране. Методика «двойной» VAC-терапии оказалась эффективной в 87,3% случаев.

Особое место среди инфекционных осложнений огнестрельных ПАР занимает анаэробная клостридиальная инфекция (2,6%), характеризующаяся обширными глубокими гнойно-септическими повреждениями и быстро прогрессирующим распространением в мягких тканях промежности, ягодиц и передней брюшной стенки в виде некротического целлюлита, фасциита, миозита. Ведение

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Рис. 10. Аутодермопластика перемещенным (а) и расщепленным (б) кожными лоскутами обширных дефектов кожи области тазобедренного сустава и ягодиц после ПАР.

этих ран осуществлялось «открытыми» методами с выполнением лампасных разрезов и адекватной «аэрацией» поверхностей, широким иссечением всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей, в пределах здоровых границ. У 97% раненых этой категории потребовалась кожная пластика расщеплённым кожным лоскутом для закрытия раневых поверхностей во II фазе течения раневого процесса (Рис. 10).

У 51,3% пострадавших с ПАР были диагностированы повреждения мочевого пузыря, причём 3,91% имели внебрюшинный и 12,2% – внутрибрюшной характер. В 72,6% случаев они сочетались с ранением прямой кишки и органов брюшной полости. «Ложная» анурия и выделение крови при катетеризации с выполнением пробы Зельдовича являлись патогномоничными симптомами повреждения мочевого пузыря на этапе квалифицированной медицинской помощи. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, проявляющихся развитием мочевого перитонита, было выполнено ушивание и герметизация двухрядным швом зоны ранения с установкой катетеров Фолея в мочеиспускательный канал и наложением эпицистостомии. Дренирование при лапаротомии осуществлялось подведением дренажей в полость малого таза через проколы передней брюшной стенки. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря устранялись по возможности внебрюшинным надлобковым доступом с герметизацией его стенки двухрядным швом с наложением эпицистостомы и катетеризацией. В обязательном порядке выполняли дренирование околопузырной клетчатки через запирательное отверстие по Мак-Уортеру-Буяльскому И.В. (37,3%) и под лонным сочленением сбоку от уретры по методике Куприянова П.А. (62,7%).

На этапе оказания специализированной медицинской помощи у 13,8% пострадавших на МСКТ диагностирована несостоятельность швов мочевого пузыря при внутрибрюшном повреждении, что потребовало вы- полнения релапаротомии, повторного ушивания дефекта стенки органа, коррекции эпицистостомы. У одного пациента с повреждением задней стенки уретры выполнена операция Альбаррана-Вишневского путём встречного бужирования на двух металлических катетерах с проведением катетера Фолея через зону диастаза концов мочеиспускательного канала. Необходимо отметить, что повреждения мочевого пузыря при сочетанных ПАР имели наименьшее количество осложнений (до 14,5%), тогда как при повреждении прямой кишки количество гнойно-септических осложнений составило 46,9%, органов брюшной полости – 34,9%, костей тазового кольца – 3,4%, что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств у 87,6% пострадавших с этой категорией ранений.

Реконструктивно-восстановительные вмешательства после огнестрельных ПАР, выполняемые через 6–8 месяцев после стихания всех воспалительных процессов, являются сложными и травматичными, что связано, как правило, с выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу, труднодоступной, а порой и низко расположенной культёй прямой кишки, значительным диастазом отрезков толстой кишки и высоким риском ятрогенного повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и сосудов. Тем не менее именно эти операции являются решающим фактором в социально-трудовой реабилитации пациентов.

На этапе оказания реконструктивно-восстановительной специализированной медицинской помощи возникала необходимость проведения исследований (МСКТ, ФГДС, ФКС, цистоскопия, рентгенография), которые позволяли более чётко сформулировать рекомендации по срокам и очерёдности выполнения восстановительных операций на кишечнике, мочеполовой системе, костях таза и бёдер, а также передней брюшной стенке при сформированных вентральных грыжах после лапаростом. Первоочередной задачей этапного реконструктивновосстановительного лечения считали восстановление непрерывности кишечного тракта. Выбор оптимального хирургического доступа определяли по клиническим и топографо-анатомическим особенностям пациентов. В 40,5% случаях использовали широкий лапаротомный доступ для тщательного адгезиовисцеролиза, наложения толстокишечного (29,3%) и илеотрансверзоанастомоза по типу «бок в бок» (11,2%) без натяжения и нарушения кровоснабжения с иссечением концевых сигмо- и илеостом (Табл. 6). При короткой культе прямой кишки (<15 см) у 9,4% пострадавших после операции Гартмана для формирования сигмо-ректального анастомоза «конец в конец» использовали сшивающий циркулярный аппарат EEA-31 мм (Auto Suture). Эндовидеохирургические доступы после лапаростом, неоднократно выполненных лапаротомий с наличием вентральной грыжи нами не применялись, ввиду ограниченной видимости и технических сложностей после огнестрельной травмы. Для

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Табл. 6. Характеристика реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств после ПАР

Объём оперативных вмешательств Частота выполнения, % I. Абдоминальные операции: 1. Закрытие лапаростомы 82,4 2. Устранение и закрытие двухствольной петлевой колостомы 54,7 3. Реконструктвино-восстановительная операция на толстой кишке с устранением одноствольной концевой колостомы 29,3 4. Устранение илеостомы, наложение илеотрансверзоанастомоза 11,2 II. Урологические операции: 1. Пластика мочеточника участком тонкой кишки 1,9 2. Пластика мочевого пузыря с пластиков мочеточников 2,8 3. Разобщение мочепузырно-прямокишечного свища 3,6 4. Пластика уретры 9,1 III. Травматологические операции: 1. Этапный накостный металлоостеосинтез тазовых костей 6,2 2. Эндопротезирование тазобедренного сустава 9,2 3. Этапный внутримедуллярный остеосинтез бедренной кости 21,7 идентификации и выделения культи прямой кишки применяли трансманжеточную иллюминацию по типу диафаноскопии. С целью профилактики повреждения мочеточников использовали специальный световолоконный мочеточниковый катетер.

Двуствольные петлевые сигмостомы в 54,7% случаях устраняли путём местного иссечения окаймляющим разрезом в левой мезогастральной области с наложением толстокишечного анастомоза на % по Мельникову А.В. У 82,4% пострадавших лапаростомы закрывали в конце реконструктивных вмешательств, причём у большинства из них (61,3%) пластика апоневроза выполнялась местными тканями. При сформированных больших вентральных грыжах у 21,1% пациентов герниопластика производилась с применением полипропиленового сетчатого импланта. Осложнения развились у 3,1% исследуемых

(нагноение лапаротомной раны – 2%, несостоятельность толстокишечного анастомоза – 1,1%).

Выполнение урологических и травматологических реконструктивно-восстановительных операций осуществлялось в более поздние (>8 месяцев) сроки после получения огнестрельной травмы. После восстановления проходимости кишечника через 3 месяца 13,8% пострадавшим (Табл. 6) выполнены: пластика мочеточника участком тонкой кишки (1,9%), пластика мочевого пузыря (2,8%), пластика уретры (9,1%). Исключение составили пациенты (3,6%), которым произведено разобщение мочепузырно-прямокишечного свища промежностным доступом (Рис. 11). Устранение и закрытие сигмостом им осуществлялось через 2 месяца после восстановления нормального мочеиспускания и заживления свища.

Металлоостеосинтез тазовых костей (6,2%) и этапный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости (21,7%) при их огнестрельных переломах производился на этапе оказания специализированной медицинской помощи после купирования проявлений травматической болезни у пострадавших с ПАР, выведения их из шока и восполнения кровопотери, благополучном неосложнённом течении с целью ранней активизации, но не ранее, чем через 21 сутки после получения огнестрельной сочетанной травмы. В случаях осложнённого течения травм и наличия гнойных очагов у 10,2% раненых отсроченный остеосинтез выполнялся только после купирования воспалительного процесса и нормализации показателей гомеостаза (не ранее, чем через 2 месяца). Эндопротезирование разрушенного тазобедренного сустава (9,2%) осуществлялось ещё в более отдалённый период (от 8 до 12 месяцев) (Табл. 6).

Таким образом, соблюдение этапно-последовательного оказания квалифицированной, специализированной и реабилитационной медицинской помощи этому контингенту пострадавших с огнестрельными

Рис. 11. Эндоскопическая картина (а), схема (б) и окончательный вид промежностного разобщения мочепузырно – прямокишечного свища (в) после ПАР.

Левчук А.Л., Джоджуа А.В., Игнатьев Т.И. и др.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПЕЛЬВИОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ сочетанными ПАР позволило значительно сократить количество гнойно-септических осложнений (12,8%) с удовлетворительными результатами физической и эмоциональной реабилитации, сведя до минимума (9,6%) уровень инвалидизации.

Заключение

Несмотря на наличие в арсенале современных индивидуальных средств бронезащиты, ПАР занимают значительное место в структуре боевой хирургической травмы. Задача лечения сочетанных огнестрельных ПАР должна решаться комплексным путём в многопрофильных стационарах и госпиталях с применением самых современных технологий, диагностического и лечебного оборудования, мультидисциплинарной командой специалистов, включающей: проктологов, урологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов, травматологов. Тема дальнейшего совершенствования диагностики и этапного лечения сочетанных и множественных огнестрельных ранений остаётся актуальной и требует качественной практической и теоретической подготовки специалистов по вопросам военно-полевой хирургии. Улучшение результатов реконструктивнопластических операций после огнестрельных ПАР имеет важное психо-адаптационное и социальное значение для раненых, основываясь на персонализированном подходе к срокам, объёму и этапности выполнения этих оперативных пособий.