Surgical treatment of strictures and cuttings of intrahepatic bile ducts

мозов (БДА) и необходимость использования сменных транспеченочных дренажей (СТД).

Цель исследования

Оценить возможности формирования внутрипе-ченочных желчно-кишечных соустий с использованием кишечного кольца ИКП по Ру и применения СТД.

Материалы и методы

Мы располагаем опытом с 1985 г. хирургического лечения 64 больных с желчными свищами и рубцовыми стриктурами при их внутрипеченочном расположении (тип -1, -2 по Э.И. Гальперину) [7]. В 32 наблюдениях имелись разобщенные устья долевых протоков, у 15 больных – повреждения трех, а у 2 пациентов – четырех протоков. У 15 больных выявлены грубые рубцовые ткани свода конфлюенса долевых протоков, они разобщены с целью исключения стриктурирования билиодигестивных со-сустий. В последние 10 лет для оптимального выбора операции с успехом используем магнитный томограф «Achiva» фирмы Philips с напряженностью магнитного

поля 1,5 т с применением SPAIR для получения пан-креатохолангиограмм (МРХПГ). Метод способствует выявлению количества поврежденных внутрипеченоч-ных протоков и локализации стриктур. При наличии желчного свища к МРХПГ добавляем чрездренажную гепатикохолангиографию.

Результаты и обсуждение

С целью уменьшения рубцевания соустий ряд авторов рекомендуют применять каркасное дренирование сроком от 2 месяцев до 2 лет и даже на всю жизнь, если анастомоз наложен в воротах печени. В последние годы пересматриваются позиции обязательного применения СТД, но при сложных ситуациях единственным выходом для успеха операции остается дренирование соустий [1]. Такие различные мнения о необходимости СТД можно объяснить отсутствием доказательной базы сроков заживления БДА при наличии ИКП по Ру. Нами специально изучен с помощью гастроскопа «Olympus» процесс заживления БДА и панкреатогастросоустий у 22 больных после панкреатодуоденальных резекций в методике панкреатогастро-, гастроэнтеро- и энтеробилиарных анастомозов при использовании единой петли тощей кишки в сроки от 14 суток до 1 года. Нужно отметить, что желчно-кишечные соустья формировались в благоприятных условиях: хороший доступ, расширенные или нормального диаметра протоки с четкими границами устий, отсутствие рубцов и холангита. Установлено, что процесс эпителизации желчно-кишечных анастомозов заканчивался к 6 месяцу (Рис. 1, 2). При сложном техническом исполнении, несостоятельности швов анастомозов сроки эпителизации удлинялись (Рис. 3). Результаты этих исследований можно учитывать при хирургии рубцовых стриктур и желчных свищей.

Рис. 1. Бигепатикоеюноанастомоз через 5 месяцев после операции, заканчивающаяся эпителизация.

Рис. 2. Бигепатикоеюноанастомоз через 6 месяцев после операции, заканчивающаяся эпителизация.

Рис. 3. Бигепатикоеюноанастамоз. Наблюдалось подтекание желчи в течение 2 недель после операции. К 10 месяцам имеется деформация соустий и продолжающаяся эпителизация.

Анатомическая вариабельность внутрипеченочных протоков затрудняет их идентификацию и выбор оптимального способа создания БДА. Формирование общего печеночного протока в 25% случаев идет трикуспидально, протоки 2 и 3 сегментов в 50% соединяются воедино. Дистальные отрезки секторальных протоков левой доли достигают 4 см в длину [8]. При всей анатомической сложности строения внутрипеченочных протоков во время операции имеется возможность оптимального выбора создания БДА. При разобщенных лобарных протоках нами применяется бигепатикоанастомоз в сформированное кишечное кольцо ИКП по Ру с использованием СТД [9]. Формируется ИКП по Ру длиной 80–100 см.

Ее оральный конец термино-латерально вшивается в приводящий отдел ИКП с образованием кишечного кольца, внутренний диаметр которого составляет 6–7 см. В верхний отдел кольца раздельно вшиваются устья долевых протоков. При сложных технических условиях СТД проводится через билиодигестивные соустья, кишечное кольцо и гепатостомы с билатеральным выведением на переднюю брюшную стенку (Рис. 4). Мобильность ИКП достигается лигированием второй-третьей радиарных артерий брыжейки с помощью трансиллюминационной вазоскопии. Это помогает исключить возможность ишемии кишки, особенно, в ее оральном отделе.

Рис. 4. Бигепатикоеюноанастамоз в кишечное кольцо изолированной тощей кишки с билатеральным сменным транспеченочным дренажом.

При повреждении 3 внутрипеченочных протоков в 15 наблюдениях выполнен тригепатикоеюноанастомоз в кишечное кольцо с использованием билатерального СТД и дренажа по Smith (Рис. 5). Несменяемые транспеченочные дренажи по Smith инкрустируются, обтурируются и ломаются, что потребовало энтеротомии у 2 пациентов. В 1 наблюдении не были иссечены рубцовые ткани устий протоков, что привело к рубцеванию соустий.

Рис. 5. Тригепатикоеюноанастомоз при повреждении 3 секторальных протоков с билатеральным СТД и дренажем по Smith.

В 2 наблюдениях обнаружены повреждения 4 протоков (правого долевого, 2, 3 и 4 сегментарных протоков). Способ формирования тригепатикоеюноанастомозов при травме 4 протоков состоит в следующем: 2 и 3 сегментарные протоки сшиваются с образованием единого устья. В оральном отделе ИКП с помощью латеро-латерального анастомоза формируется кишечное кольцо и изолированный изоперистальтический отрезок ИКП длинной 5–6 см для энтеростомы. Устье правого долевого протока, 4 сегмента и вновь сформированного единого устья раздельно вшиваются в кишечное кольцо. Устье правого печеночного протока и 4 сегмента дренируются СТД через кишечное кольцо, правую долю печени билатерально. Созданное единое соустье (2–3 сегмент) дренируется СТД через левую долю печени, кишечное кольцо и подвесную энтеростому (Рис. 6), (заявка на изобретение «Способ лечения желчных свищей и рубцовых стриктур внутрипеченочных протоков» № 2019112929 от 26.04.2019 г.).

Рис. 6. Тригепатикоеюностомия при повреждении 4 протоков. Билатеральный СТД правого долевого протока и 4 сегмента. Вновь созданное соустье 2 и 3 сегментов дренируется через ткань печени, кишечное кольцо и энтеростому.

Используется однорядный шов рассасывающей нитью. Через 12–14 суток после операции выведенные наружу концы СТД кольцуются для возможного экстракорпорального тока желчи. Смену СТД осуществляем через 4 месяца.

По данному способу оперировано двое больных. Приводим клинический пример формирования триге-патикоеюноанастмоза при травме четырех внутрипече-ночных протоков.

Пациентке 50 лет, жительнице одного из городов Заполярья в октябре 2013 г. по поводу желчнокаменной болезни выполнена лапароскопическая холецистэктомия с развитием через 5 суток после операции желчного перитонита. При релапароскопии источник желчеистечения не был найден. Через 4 суток проведена лапаротомия, наложен гепатикоеюноанастомоз на изолированной петле по Ру. При клинике перитонита на 4-е сутки выполнена релапаротомия. Выявлены несостоятельность гепатикоеюно- анастомоза и дефект формирования термино-латерального соустья ИКП. Постепенное улучшение состояния, закрытие желчного и кишечного свищей. В удовлетворительном состоянии 30.11.2013 г. больная выписана для амбулаторного лечения. С явлениями рецидивирующего

Рис. 7. МРХПГ. Тригепатикоеюноанастомоз при повреждении 4 протоков. 20 дней после операции. 1 – сократившиеся внутрипеченочные протоки; 2 – кишечное кольцо изолированной тощей кишки; 3 – изолированная изоперистальтическая энтеростома.

холангита через 13 месяцев в городе Мурманске выполнена лапаротомия, реконструкция межкишечного анастомоза ИКП, транскишечное бужирование БДА с использованием дренажа Лёбкера. Дважды через каждые 4 месяца проводилась смена дренажа с последующим удалением обломка трубки из кишечной петли.

С рецидивами холангита и нарастанием желтухи 13.09.2018 г. госпитализирована в областную клиническую больницу г. Ярославля. 25.09.2018 г. операция разрезом Федорова. Крайне сложная в рубцовых сращениях идентификация тканей, органов, внутрипеченочных протоков и позадиободочно расположенной ИКП. В воротах печени отсечен гепатикоеюноанастомоз с полным рубцеванием. Обнаруженные рубцовые концы правого долевого протока, 2, 3 и 4 сегментов иссечены. Трудное бужирование для СТД цирротической ткани печени, особенно левой доли. Техника операции выполнена по вышеизложенной предлагаемой методике. Гладкий послеоперационный период. На 16-е сутки наружные концы СТД соединены в 2 кольца. Через 20 суток больной выполнена МРХПГ (Рис. 7). На 23 суток после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Обследована через 1,5 месяца. Жалоб не предъявляет, подтекания желчи на кожу не отмечено Рекомендована смена дренажа по месту жительства через 4 месяца. Больная демонстрирована в заседании Ярославского областного научного общества хирургов в октябре 2018 г.

Выводы

• 1.    Сформированное кишечное кольцо ИКП мобильно, служит для наложения желчно-кишечных соустий и проведения СТД, исключает вероятность энтероби-лиарного рефлюкса и как, демпфер, предупреждает прорезывание дренажной трубкой межпротоковой ткани печени.

• 2.    Сшивание устьев 2 и 3 сегментарных протоков позволяет формировать тригепатикоеюноанастомоз при травме 4 протоков, изолированная энтеростома для СТД уменьшает количество бужирований ткани печени транспеченочным дренажем, а так же осложнений: гемобилию, кровотечений и желчеистечений из гепатостом.

• 3.    На основании проведенного эндоскопического изучения времени заживлений БДА при формировании анастомозов в воротах печени и в сложных технических условиях показано использование СТД сроком до 10–12 месяцев.

• 4.    Комплекс мероприятий, включающий иссечение рубцовых тканей устьев протоков, выбор оптимального способа создания БДА, раздельное вшивание устий протоков в кишечное кольцо, использование СТД, применение рассасывающих нитей способствует благоприятному заживлению внутрипеченочных соустий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).