Хирургическое лечение травматических повреждений двенадцатиперстной кишки

Повреждение (травма) двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из сложных ситуаций для хирурга, определяемых в первую очередь проблемой выбора хирургической тактики лечения подобных больных.

Частота повреждений ДПК составляет около 1,2% повреждений органов брюшной полости и 10% в структуре травм органов пищеварения (2,3,4,6) и сопровождается, как правило, высокой летальностью подобных больных, доходящей по обобщенным оценкам различных авторов до 50-60%. За 10 лет в ГКБ № 51 г. Москвы мы наблюдали 9 больных в возрасте от 25 до 73 лет (7 мужчин и 2 женщин) с разрывом ДПК. Среди них 8 больных были оперированы. Причиной разрыва ДПК у большинства больных была закрытая травма живота. Из 7-и больных, экстренно оперированных по поводу прогрессирующего перитонита, при наличии свободной жидкости или крови в брюшной полости, выжило 6 пациентов. Только 3-м больным был предварительно поставлен диагноз разрыва ДПК, трудность диагностики у остальных была обусловлена наличием разрыва забрюшинного отдела ДПК. Трое больных умерло: один после экстренной операции от продолжающегося перитонита, второй при отсроченной лапаротомии от сочетанной травмы, а третий - вследствие нераспознанного разрыва ДПК без оперативного вмешательства. Локализация разрывов стенки ДПК была различной. Разрывы в верхнее-горизонтальном отделе были обнаружены у 3-х больных, в восходящем у 4-х, в нисходящем отделе ДПК у 2-х пациентов.

Забрюшинная гематома при травме ДПК формировалась у 6-и больных, у 3-х была интрамуральная гематома стенки поперечно-ободочной кишки. По данным Сапожниковой М.А. (3) кровоизлияния в слизистую ДПК встречается довольно редко. Интрамуральные гематомы ДПК образуются при недостаточно сильном ударе в живот, что приводит к разрыву слоев стенки ДПК и мелких кровеносных сосудов без сквозного повреждения её серозной оболочки, что способно в дальнейшем послужить причиной развития даже полной обтурации ее просвета из-за формирования внутристеночной гематомы с клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости (3). Прежде всего, было необходимо обеспечение надежного гемостаза прошиванием сосуда или обработкой кровоточащей ткани YAG ND-лазером с длиной волны 810 нм. Большинство травматических повреждений ДПК у наблюдаемых нами больных возникло в результате удара в живот при автомобильных авариях (8 наблюдений), велосипедных авариях с падением на руль (1 наблюдение). Механизм в указанных ситуациях сводится к внезапному воздействию силы, в результате которой происходит сдавление ДПК между брюшной стенкой и позвоночником. Больные поступали в сроки от 2 до 28 ч от начала заболевания.

По морфологическому признаку повреждения ДПК могут быть разделены на ушибы брюшной стенки, гематомы забрюшинного пространства (неполные и полные). Специфических симптомов при повреждениях ДПК нет. Возможно как полное отсутствие симптомов, так и наличие поясничной боли, симптомов раздражения брюшины, паралитической кишечной непроходимости или даже бессимптомный период, длящийся от нескольких часов до нескольких дней.

У 2-х наших больных имелась картина острого реактивного панкреатита, но у 3-х больных травма ДПК сопровождалась более тяжёлым панкреатитом от ограниченных до распространённых его форм с вовлечением в процесс забрюшинной и парапанкреатической клетчатки с развитием признаков ранней полиорганной недостаточности. Подобным больным было необходимым проведение динамического ультразвукового исследования брюшной и грудной полостей, что позволяло по показаниям применять «закрытые», «открытые» или «полуоткрытые» дренирующие операции.