Хирургическое лечение тромбоза I сегмента верхней брыжеечной артерии в стадии острой ишемии тонкой, слепой и восходящей ободочной кишок (наблюдение из практики)

" Сильная боль в животе, не соответствующая находкам при обследовании, – повод подумать об остром нарушении мезентериального кровообращения"

Моше Шайн, 2003 г [1]

Острая окклюзия a. mesenterica superior – экстренная ситуация, требующая своевременной постановки диагноза и немедленного хирургического лечения с артериальной реконструкцией – эмболэктомией, тромбэктомией и/или интестинальной резекцией [2, 3, 4].

Несвоевременный диагноз - главная причина высокой летальности, которая при острой артериальной ишемии достигает 70–100% [5, 6].

Пациентка П., 83 г., доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Иркутской областной клинической больницы в 22:30 через 3 часа после начала заболевания с диагнозом «инфаркт миокарда», который после обследования был исключен.

Сбор анамнеза был затруднен в связи с ранее перенесенными ишемическими инсультами (последний – за месяц до госпитализации), энцефалопатией сочетанного генеза (дисциркуля- торная, дисметаболическая). Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсация.

Объективно: состояние тяжелое, глубокое оглушение, правосторонний гемипарез, частота сердечных сокращений 100 в минуту, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. При аускультации сердца шумов не выявлено. Легкие – дыхание жесткое, хрипов нет. Кожный покров бледный, видимые слизистые оболочки с синюшным оттенком.

Язык сухой, обложен серым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при пальпации не напряжена, умеренно болезненна во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика не выслушивается. Шума плеска нет. Вправимая пупочная грыжа.

Per rectum: тонус сфинктеров снижен, анальный канал свободно проходим, нависания, болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

При ультразвуковом исследовании живота свободной жидкости в брюшной полости и патологии паренхиматозных органов не обнаружено.

Лабораторные исследования крови: лейкоцитов 12,3×109/л, палочкоядерных нейтрофилов – 3%, сегментоядерных – 63%,

гемоглобин – 136 г/л, эритроцитов – 4,16×1012/л, гематокрит – 40,3%, общий белок – 62,7 г/л, сахар крови– 11,4 ммоль/л.

Предположительный диагноз: острое нарушение мезентериального кровообращения.

Выполнена МСКТ-ангиография. Выявлен тромбоз I сегмента верхней брыжеечной артерии (pис. 1). После установления диагноза назначена непрерывная инфузия гепарина в дозе 1000 Ед/ч под контролем времени свертывания крови и АЧТВ с последующим переводом на клексан 80 мг в сутки.

Рис. 1. Компьютерная томограмма до операции: окклюзия первого сегмента верхней брыжеечной артерии

Больная оперирована в 0:45 час. Срединная лапаротомия с иссечением грыжевого мешка. В брюшной полости выпота нет. Петли тонкой кишки спавшиеся, начиная с 15 см от связки Трейца бледные, с участками светло-синюшного цвета (pис. 2), не перистальтируют, пульсации сосудов брыжейки нет. Аналогично изменены слепая и восходящая ободочная кишки. После широкого косо-поперечного рассечения париентальной брюшины ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки выделен инфрапанкреальный сегмент верхней брыжеечной артерии. Поперечная артериотомия (pис. 3). Катетером Фогарти удалены тромботические массы (pис. 4). Восстановлен орто- и ретроградный кровоток. Артериотомическое отверстие ушито нитью пролен 6/0 непрерывно. Появились отчетливая пульсация сосудов брыжейки, перистальтика, нормализовался цвет серозного покрова, за исключением участка тонкой кишки тотчас дистальнее дуодено-еюнального перехода – сохраняется бледность с цианотическим оттенком. Для контроля ее состояния выполнена программированная релапаротомия через 24 часа, на которой установлено, что тонкая и толстая кишки жизнеспособны. Пульсация верхней брыжеечной артерии и ее периферических ветвей отчетливая. Учитывая кистозную трансформацию червеобразного отростка (размерами 6 на 2,5 см), выполнена аппендэктомия. Перистальтика кишечника восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Общее тяжелое состояние усугубилось двухсторонней нозокомиальной пневмонией, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии через трахеостомическую канюлю.

Рис. 2. Срединная лапаротомия.

Сегмент тощей кишки бледно-цианотичного цвета

Рис. 3. Артериотомия. В просвете верхней брыжеечной артерии тромб

Рис. 4. Удаленные тромботические массы (красный тромб)

Результат гистологического исследования: тромботические массы, состоящие из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина; мукоцеле червеобразного отростка.

На 19 сутки после первой операции пациентка выписана для продолжения лечения и реабилитации в гериатрический центр с продолжением приема клексана в дозе 40 мг в сутки.

Успех лечения острого прекращения мезентериального кровотока связан с несколькими обстоятельствами:

• 1.    своевременная госпитализация;

• 2.    быстрая диагностика с использованием МСКТ-ангиографии;

• 3.    адекватная тромб/эмболэктомия;

• 4.    интенсивная терапия сопутствующей патологии и нозо комиальных осложнений;

• 5.    профилактика ретромбоза.

Важным этапом выяснения жизнеспособности кишки сле дует считать повторный осмотр живота через 12–24 часа [3].