Хирургическое лечение застарелых переломов пяточной кости: обзор литературы

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Последствия переломов пяточной кости часто ассоциируются со стойкой утратой трудоспособности и высокими социально-экономическими издержками на лечение и реабилитацию данной группы пациентов [1–3]. Через 2 года после внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением костных отломков может определяться снижение качества жизни, сопоставимое по выраженности с таковым у лиц, перенесших острое коронарное событие (инфаркт миокарда) или трансплантацию жизненно важных органов (сердца, легких, печени)[4]. Типичными последствиями, особенно после неоперативного лечения переломов со смещением, являются деформация заднего отдела стопы, посттравматическое плоскостопие, увеличение ширины пяточной кости и подтаранный артроз [5]. Несмотря на значительный прогресс в методах остеосинтеза, многие пациенты по-прежнему страдают от посттравматической мышечной дистрофии, нестабильности таранно-ладьевидного сустава, дегенеративных заболеваний смежных суставов с хроническим болевым синдромом и нарушением цикла походки [2,6,7] .

Как правило, демонстрируется значительное снижение минимальной силы во время средней фазы опоры и максимальной силы во время отталкивания по сравнению со здоровой конечностью. Это снижение силы коррелирует с ограничением диапазона движений суставов стопы в сагиттальной плоскости во время фазы отталкивания [8]. Изменения положения пяточной кости так же влияют и на распределение нагрузок в кинетической цепи нижних конечностей стопа-таз. Эверсия пяточной кости приводит к увеличению сгибания и медиальной ротации бедренной кости, а также к увеличению переднего наклона таза. При фиксированных посттравматических деформациях пяточной кости эти изменения способны приводить к нарушению кинематики и кинетики нижних конечностей, что влияет на стабильность и функциональность коленного и тазобедренного суставов, а также таза [9,10].

В случаях позднего обращения пациентов, при наличии сформировавшейся деформаций заднего отдела стопы, посттравматического артроза подтаранного, голеностопного и Шо-парова суставов, приводящих к нарушению их биомеханики и функции, развиваются болевой синдром с прогрессированием ограничения движений заднего отдела стопы, которые приводят к значительному снижению качества жизни пациентов. Для улучшения функции, снижения болевого синдрома, предотвращения артроза смежных суставов является необходимым исправление деформации, выравнивание и стабилизация заднего отдела поврежденной стопы хирургическим путем [11–14]

В представленном обзоре литературы рассматриваются особенности клинической картины, лучевой диагностики, классификации и хирургического лечения пациентов с застарелыми переломами пяточной кости.

Материалы и методы

Поиск публикаций проводился в следующих научных электронных платформах – Pubmed, eLIBRARY с глубиной поиска 36 лет (с 1988г. по 2024г.). Для максимального отбора потенциально релевантной литературы, поиск проводился по ключевым словам на русском и английском языках: перелом пяточной кости; неправильно сросшийся перелом пяточной кости; подтаранный артродез; корригирующая остеотомия пяточной кости (calcaneal fracture; calcaneal malunion fracture; subtalar arthrodesis; calcaneal corrective osteotomy). После изучения полных текстов исследований выполнен систематический разбор данных с последующим определением ключевых параметров. Результаты были выделены, проанализированы и обобщены.

РезультатыКлиническая картина

Нарушение биомеханики в заднем отделе стопы, как правило, сопровождается жалобами пациентов на болевой синдром различной локализации и визуально определяемую деформацию. Учитывая большое количество причин, которые могут вызывать возникновение болей у данной группы пациентов, очень важно тщательно проводить клиническое обследование. Зачастую пациенты имеют сразу несколько источников болевого синдрома, поэтому для облегчения постановки диагноза следует разделить все возможные причины по локализации [15]. Типичное латеральное выпячивание стенки пяточной кости из-за ее расширения вызывает латеральный импиджмент, ущемляет перонеальные сухожилия, дистальный отдел малоберцовой кости и является причиной болевого синдрома в наружных отделах пяточной области. При сильной деформации это может привести к хроническому смещению сухожилий и деформации дистального отдела малоберцовой кости [16,17]. Травматическое нарушение конгруэнтности суставных поверхностей пяточной кости приводит к износу подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, вызывая артроз и затруднения при ходьбе по неровной поверхности [18,19]. Из-за нераспознанных переломов сустентакулярного фрагмента пяточной кости, возникает потеря опоры таранной кости, приводящая к вторичной варусной деформации заднего отдела стопы [20,21]. Горизонтализация таранной кости в вилке голеностопного сустава из-за потери опоры на пяточную кость, приводит к переднему большеберцово-таранному импиджменту, ограничению тыльного сгибания стопы и преждевременному износу голеностопного сустава [5,22]. Неравномерная тяга ахиллова сухожилия может усиливать костное укорочение, вальгус или варус заднего отдела стопы [17].

Лучевая диагностика при застарелых повреждениях пяточной кости

Рентгенографическое обследование, как правило, включает в себя переднезаднюю проекцию голеностопного сустава, переднезаднюю (дорсоплантарную), боковую проекции стопы, аксиальную проекцию пяточной кости по Harris. Все необходимые рентгенограммы выполняются в опоре [23,24]. Истинное положение пяточного бугра может быть скрыто при наличии отека заднего отдела стопы или расширения пятки, из-за этого создается мнимое ощущение о соосности с костями голени, хотя на самом деле пяточный бугор остается в варусе. При наличии подозрений на отклонение заднего отдела стопы, рекомендуется выполнять проекцию для оценки его выравнивания по Saltzman и длинную осевую проекцию, поскольку ось пяточной и костей голени критически влияет на равномерность распределение нагрузки в суставах стопы и нижней конечности, а так же на цикл шага в целом. Разница между указанными проекциями заключается в положении рентгеновского луча и принимающей кассеты во время проведения обследования (20 и 45 градусов соответственно)[25,26]. Следует отметить, что длинная аксиальная проекция обеспечивает более достоверную оценку оси заднего отдела стопы в сравнении с методом Saltzman, особенно при исследовании в условиях двусторонней опоры [27]. Наиболее важными показателями в боковой проекции стопы является угол Мири [28]угол Белера (суставно-бугорный угол) [29], угол отклонения таранной кости [30], угол наклона пяточной кости и таранно-пяточная высота [28,31]. Кроме того, для планирования коррекции деформации необходимо учитывать ширину пяточной кости, которая измеряется в аксиальной проекции [23]. Оценка указанных рентгенологических параметров должна проводится на обеих нижних конечностях, поскольку анатомические параметры неповрежденной стопы являются эталоном для проведения реконструкции на контрлатеральной конечности. При сложных деформациях рекомендуется проведение компьютерной томографии с оценкой всех плоскостей для комплексного трехмерного планирования оперативного вмешательства [17].

Классификация неправильно сросшихся переломов пяточной кости

Трехмерная коррекция сложных, сросшихся в положении смещения, переломов пяточной кости требует тщательного предоперационного анализа деформации. Используемые в настоящее время системы классификации позволяют подобрать оптимальное оперативное лечение в соответствии с типом деформации [32].

Первая классификация консолидированных в положении смещения переломов пяточной кости была предложена в 1996г. Stephens и Sanders. Ее основой является оценка компьютерной томографии пяточной кости в коронарной плоскости на уровне задней фасетки (таб. 1) [33].

Перечисленные системы классификации делают акцент на анатомических аспектах посттравматической деформации пяточной кости, которые могут и не быть источником боли у конкретного пациента. С учетом недостатков предыдущих классификаций, в 2023 году Shah R. и соавторы предложили свою систему, основываясь на шести возможных критериях: артроз, деформация, экзостоз, импланты, неврологические нарушения и проблемы с мягкими тканями, которую назвали «ADEINS» [34]. Каждый из критериев представляет собой по- тенциальный источник боли и позволяет хирургам-ортопедам провести полноценную оценку с учетом симптомов (таб. 3). Данная система классификации является многообещающей, поскольку открывает новый взгляд на возможности и принципы коррекции неправильно сросшихся переломов пяточной кости и ориентирована на конкретного пациента, а не на патологическую анатомию посттравматической деформации.

Таблица 1

Классификация Stephens и Sanders[33].

Тип деформации	Характеристики деформации
Тип 1 Typel                Type 2 § §	Наличие большого экзостоза латеральной стенки без подтаранного артроза и/или смещения заднего отдела стопы
Тип 2 Typel                Type? ^ 0	Наличие экзостоза латеральной стенки в сочетании с выраженным центральным или латеральным подтаранным артрозом и варусом заднего отдела менее 10°
Тип 3	Наличие экзостоза латеральной стенки в сочетании с выраженным центральным или латеральным подтаранным артрозом и варусом заднего отдела более 10°

Zwipp и Rammelt в 2003 г. разработали собственную классификацию, чтобы рассмотреть дополнительно возможные варианты неправильно сросшихся переломов пяточной кости, включающую пять типов деформаций, которая в 2013 году была дополнена еще одним типом (таб. 2) [5,17].

Таблица 2

Классификация Zwipp и Rammelt [5]

Тип деформации	Характеристики деформации
Тип 0	Деформация без подтаранного артроза
Тип 1 Type i snrritra	Подтаранный артроз, но без деформации
Тип 2 Type ♦ varus valgus	Подтаранный артроз в сочетании с варусом/ вальгусом заднего отдела
Тип 3 Type ill ■* toss cf twig nr	Подтаранный артроз в сочетании с варусом/ вальгусом заднего отдела и уменьшением высоты пятки
Тип 4 тур*        папашки	Результат переломовывихов пятки, сопровождающихся смещением пяточного бугра и тела пяточной кости в краниально-латеральном направлении
Тип 5 Тур* V     M	Выраженная деформация, характеризующаяся импрессией таранной в пяточную кость, сопровождается вторичным дополнительным наклоном таранной кости в голеностопном суставе

Таблица 3

Критерии	Описание	Методы оценки
Артроз	Рентгенологический и/ или клинический артроз голеностопного, подтаранного и Шопарова суставов	Клиническое обследование, рентгенография и КТ
Деформация	Варусная или вальгусная деформация пятки, расширение пятки, потеря высоты пятки с гори-зонтализацией таранной кости или без нее, приводящая к переднему импинджменту голеностопного сустава	Клиническое обследование, рентгенография и КТ
Экзостоз	Латеральный, медиальный, задний или подошвенный экзостоз	Клиническое обследование, рентгенография и КТ
Имплант	Наличие имплантата, вызывающего боль или дискомфорт	Клиническое обследование, рентгенография и КТ
Неврологические нарушения	Повреждение икроножного нерва, заднего большеберцового нерва, синдром тарзального канала и т.д.	Клиническое обследование, ЭНМГ, МРТ
Проблемы с мягкими тканями	Проблемы с мягкими тканями, вызванные первоначальной травмой или неправильным сращением, включая когтеобразную деформацию пальцев	Клиническое обследование и/или рентгенография

Классификация ADEINS [34]

Хирургическое лечение застарелых переломов пяточной кости

В литературе описано множество хирургических методов для коррекции неправильно сросшихся переломов пяточных костей, направленных на создание безболезненной планти-градной стопы в зависимости от типа деформации [35].

Резекция экзостоза боковой стенки пяточной кости и те-нолиз перонеальных сухожилий, описанные Cotton в 1921г. применяются при деформации по Zwipp и Rammelt тип 0 [36]. При неправильно сросшихся внутрисуставных и внесуставных переломах с сохранившимся суставным хрящом, так же могут выполняться корригирующие остеотомии с сохранением сустава [12]. При деформации Zwipp и Rammelt тип 1 выполняется артродез in situ, который по мере необходимости может допол- няться декомпрессией латеральной стенки. Деформация 2 типа характеризуется дополнительным варусным или вальгусным смещением заднего отдела стопы. Для ее коррекции могут применяться различные виды корригирующих остеотомий, асимметричная резекция сустава, а также артродез подтаранного сустава с использованием клиновидных трансплантатов [5,17,33]. Деформация Zwipp и Rammelt тип 3 является наиболее распространенным последствием консервативного лечения или оперативного, при котором не достигнута адекватная репозиция или фиксация костных фрагментов. Методом выбора для коррекции является дистракционный подтаранный артродез с использованием клиновидных трансплантатов, которые нивелируют потерю высоты и обладают определенным потенциалом в исправлении вальгусной или варусной деформации заднего отдела в зависимости от размера, формы и позиционирования клина. При выраженных деформациях заднего отдела дополнительно могут выполняться корригирующие остеотомии [37,38]. Тип 4 по Zwipp и Rammelt исправляется путем корригирующей остеотомии вдоль первичной линии перелома и артродеза подтаранного сустава в положении коррекции (методика Romash). После достижения костной коррекции производят вправление перонеальных сухожилий и восстанавление ретинакулюма [38,39]. При посттравматической деформации пяточной кости 5 типа требуется проведение артролиза и дебридмента голеностопного сустава, с последующей многоплоскостной остеотомией пяточной кости и ее вправлением. Таранная кость выравнивается в вилке голеностопного сустава и выполняется дистракционный артродез подтаранного сустава в положении коррекции. Любой оставшийся костный дефект тела пяточной кости должен быть заполнен трансплантатом, чтобы сохранить опору для таранной кости. В качестве трансплантатов могут использоваться аутокость, аллокость, кейджи из пористого титана и пористого тантала [5,32,40].

Обсуждение

Лечение переломов пяточной кости со смещением костных отломков до настоящего времени вызывает споры в ортопедическом сообществе. Данные о преобладании результатов оперативных или неоперативных методов их лечения отсутствуют до сих пор [41]. Сложность также состоит и в том, что переломы пяточной кости в 20% случаев имеют двусторонний характер, в 12% случаев сопровождаются переломами позвоночника, из которых 72% приходится на переломы поясничного отдела. Результаты зависят от сроков постановки диагноза и сроков адекватного лечения [42,43]. При консервативном лечении смещенных переломов пяточной кости или недостаточной репозиции и фиксации, происходит консолидирование в положении смещения, которое ведет к значительным осложнениям и требует проведения реконструктивного оперативного вмешательства. Стоит учитывать, что не существует единого метода, который подходит для всех типов переломов пяточной кости. Однако любой метод должен быть адаптирован под конкретного пациента. Восстановление анатомической целостности пяточной кости является важнейшим условием для достижения благоприятных функциональных исходов [5,25,44].

В настоящее время существует множество публикаций, в которых сообщается о благоприятных результатах хирургического лечения застарелых переломов пяточной кости после индивидуально подобранного плана, в соответствии с типом деформации [5,32,38]. Пациенты должны быть осведомлены, что из-за сложной многоплоскостной деформации, которая требует корригирующих остеотомий, артродезирования смежных суставов и дополнительных хирургических вмешательств на мягких тканях, исправление деформации не приводит к полному функциональному восстановлению поврежденной стопы, а лишь направлено на улучшение ее функции [37]five women.

Артродезирование суставов, пораженных посттравматическим артрозом может облегчить болевой синдром, но всегда должно сочетаться с исправлением деформации для улучшения функционального результата и защиты соседних суставов от компенсаторной перегрузки и износа [5,45]. Артродезирование подтаранного сустава in situ без коррекции деформации имеет плохие отдаленные результаты, поскольку степень оставшейся деформации напрямую влияет на снижение функциональных параметров стопы [46]. Пациенты, у которых наблюдается остаточная послеоперационная вальгусная деформация заднего отдела стопы, могут продолжать жаловаться на боль ввиду персистирующей недостаточности ахиллова сухожилия, его избыточного натяжения и высоких нагрузок на медиальную колону стопы [47].

В медицинской литературе отсутствует описание максимально возможной величины дистракции при выполнении дистракционного подтаранного артродеза. Множество авторов описывает величину достигнутой дистракции при выполнении данной процедуры около 8-10мм [48,49]. В повседневной практике объем дистракции является компромиссным решением для обеспечения адекватного выравнивания и восстановления высоты заднего отдела стопы, с одной стороны, с другой – возможностью ушивания операционной раны без натяжения. При проблемах ушивания, достигнутая коррекция должна быть снята и получена более скромная, поскольку объем максимальной дистракции значительно варьирует в зависимости от анатомических особенностей и состояния мягких тканей пациента [50]. В многочисленных публикациях с большой выборкой, частота несращений подтаранного сустава при выполнении реконструктивного вмешательства по поводу неправильно сросшегося перелома пяточной кости составляет менее 10%, причем частота несращений при дистракционном артродезе костным блоком выше, чем при артродезе подтаранного сустава in situ [48,51,52].

Особый подход в лечении требуют сложные посттравматические деформации пяточной кости, соответствующие 4 и 5 типу по Zwipp и Rammelt, требующие проведения остеотомии вдоль первичной косой линии перелома. Для достижения данной цели традиционно используется остеотомия Romash, однако в случаях сложных многоплоскостных деформаций этот подход не позволяет добиться необходимого уровня коррекции [5,39]. Для решения этой проблемы в 2009 г. в НИИТО г.Новосибирск была разработана оригинальная техника ремоделирующей остеотомии пяточной кости по линиям множественной консолидации перелома, которая открывает возможности для последующей мобилизации и установки костных фрагментов в анатомичном положении. По показаниям данный метод может дополняться подтаранным артродезом, который в условиях восстановленной анатомии пяточной кости, удается выполнить в положении адекватной коррекции [53]. При давности первичной травмы пяточной кости более 12 месяцев возникают технические трудности в интраоперационном определении линий перелома из-за потери визуальных ориентиров, что, в свою очередь, затрудняет выполнение вышеуказанных остеотомий. Применение компьютерной томографии позволяет идентифицировать старые линии консолидации костных фрагментов, а индивидуальные остеотомические направляющие помогают с высокой точностью эти фрагменты выделить. Так в 2021 году коллектив авторов из Сингапура впервые предложили и использовали резекционные блоки, изготовленные с использованием аддитивных технологий для реконструкции посттравматической деформации пяточной кости с хорошим результатом [54].

При проведении повторного хирургического вмешательства на пяточной кости противопоказания соответствуют таковым при первичной операции. К ним относятся: тяжелые декомпенсированные соматические патологии, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, иммуносупрессивная терапия и активная инфекция. Употребление табака в анамнезе оказывает пагубное влияние на заживление мягких тканей и скорость консолидации костных фрагментов. Отказ перед операцией должен быть принудительным для достижения благоприятного результата [25,55]. Осложнения со стороны послеоперационной раны возникают примерно у 6% пациентов, причем экстензионный латеральный доступ к пяточной кости сопровождается большей частотой нежелательных явлений, таких как замедленное заживление раны, краевые некрозы, инфекция области хирургического вмешательства и повреждение сурального нерва, из-за чего ассоциируется с более длительным периодом пребывания в стационаре [52,56–58].

При дистракции костным блоком предпочтительно использовать задне-латеральный вертикальный кожный разрез, чтобы предотвратить некроз кожи и осложнения заживления раны. Однако некоторые авторы отмечают, что экстензионный латеральный доступ к пяточной кости при наличии бокового экзостоза более целесообразен, поскольку агрессивная латеральная резекция декомпрессирует кожный лоскут и обеспечивает хорошую экспозицию во время проведения оперативного вмешательства. Многие опытные хирурги признают, что реконструк- тивная хирургия пяточной кости это крутая и значительная кривая обучения. Неровный контур пяточной кости, сложная конфигурация и механика подтаранного сустава, окружающие нейро-сосудистые структуры и нежная мягкотканная оболочка, делают выполнение оперативного вмешательства в этой области сложной задачей [16,25]. Поэтому, общепринятым является утверждение, что адекватное первичное открытое вправление и внутренняя фиксация внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением костных отломков способствуют восстановлению формы, положения и высоты поврежденной пяточной кости и облегчает последующее проведение реконструктивного вмешательства, если это будет необходимым [44,59,60].

Заключение

Тяжелые деформации заднего отдела стопы, связанные с застарелыми переломами пяточной кости, как правило, сопровождаются посттравматическим артрозом подтаранного сустава, эксцентрической компенсаторной нагрузкой на соседние суставы, импиджментом и дисбалансом мягких тканей, которые с течением времени приводят к выраженному болевому синдрому и стойкой инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Для коррекции деформации важно правильно оценивать тип и выраженность деформации, вовлеченность смежных суставов в патологический процесс, функциональные потребности к травмированной конечности, соматические патологии, приверженность пациента к лечению. В литературе можно найти большое количество различных видов корригирующих вмешательств при неправильно сросшихся переломах пяточных костей, однако устойчивого мнения относительно преимуществ конкретного метода нет. Несмотря на разработанные системы классификации деформации и их исправления, вопрос выполнения этих вмешательств в рутинной практике остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения и обсуждения.