Хирургическое стоматологическое лечение с применением эрбиевого лазера для пациентов с риском развития кровотечения

¹Введение. В настоящее время к наиболее сложным проблемам оказания хирургической стоматологической помощи относится осмотр пациентов с сопутствующей общесоматической патологией, пациентов группы риска, на амбулаторном приеме, в частности пациентов с нарушениями гемостаза.

На повреждение тканей первыми реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. В связи с этим реакция на повреждение условно обозначается как первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Именно ему принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра — до 100 мкм [1, 2].

Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза могут быть связаны как с изменениями количественного состава тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитозы), так и с повреждением функциональных особенностей тромбоцитов. Кровоточивость при тромбоцитопении носит микроциркуляторный характер. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости, клиническими проявлениями которой являются кровоточивость десен и слизистых оболочек, петехии и экхимозы на коже, носовые кровотечения, обильные и длительные меноррагии, определяется преимущественно снижением агрегации тромбоцитов. Чаще всего кровотечения связаны с малыми хирургическими вмешательствами, к которым относятся оперативные вмешательства в полости рта, удаления зубов [3, 4].

При тромбоцитопениях спонтанные кровотечения развиваются в основном при количестве тромбоцитов ниже 50,0х10*9/л. При тромбоцитэмиях в кровотоке появляются незрелые формы тромбоцитов с пониженной функциональной активностью, не способные к нормальной адгезии и агрегации при нарушении целостности сосуда [1, 2].

В настоящее время широкое распространение в стоматологии получают лазеры. Применение хирургического лазера позволяет обеспечить надежный гемостаз, поскольку, рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках разреза, что особенно важно при повышенном риске развития кровотечения. Известны и другие уникальные свойства лазерного излучения. Так, выраженный противовоспалительный эффект понижает проницаемость сосудистых стенок, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание в них кислорода, ускоряет заживление ран, предотвращает образование грубых послеоперационных рубцов и др. Излучение лазера оказывает бактерицидное действие на патологическую микрофлору в операционной зоне, чем уменьшается вероятность послеоперационных осложнений [5–7].

Цель : анализ повышения эффективности и безопасности хирургического стоматологического лечения пациентов с риском развития кровотечения путем использования излучения эрбиевого лазера.

Материал и методы. В нашем исследовании было проведено сравнение двух групп пациентов, нуждающихся в хирургическом стоматологическом лечении. Первую группу составил 31 пациент с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза в возрасте от 21 до 77 лет: пациенты с тромбоцитопениями различного генеза, тромбоцитэмиями на фоне миелопролиферативных заболеваний, пациенты,

принимающие антиагреганты. Это пациенты с потенциально высоким риском развития кровотечения во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Оперативное вмешательство у них проводилось с применением эрбиевого лазера.

Вторую группу, контрольную, составили пациенты без заболевания кроветворной системы, оперативное вмешательство у этих пациентов осуществлялось традиционным методом. В контрольную группу вошли 43 пациента в возрасте от 20 до 75 лет.

Всем пациентам в предоперационном периоде было проведено клиническое обследование, рентгенологическое обследование. Пациентам первой группы также проводилось лабораторное обследование (клинический анализ крови и коагулограмма, экспресс-тесты на определении длительности кровотечения и времени свертываемости крови непосредственно перед оперативным вмешательством), консультация врача-гематолога и кардиолога по показаниям. Под местной анестезией в амбулаторных условиях пациентам с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза было проведено необходимое хирургическое лечение: удаление зубов (по причине хронического апикального периодонтита, его обострения или дистопии зуба с последующей обработкой лунок удаленных зубов излучением лазера в импульсном режиме бесконтактно), вскрытие поднадкостничных абсцессов, выполнение лазерного кюретажа пародонтальных карманов, удаление доброкачественных образований слизистой оболочки полости рта. Местные гемостатические препараты не применялись, предоперационная медикаментозная подготовка пациентов не проводилась. В нашей работе мы использовали эрбиевый (Er: YAG) лазер OpusDuoAqualite EC с длиной волны 2940 нм, который может быть использован при работе как с мягкими, так и с твердыми тканями. Из проведенных нами операций наиболее частой была операция удаления зуба. После удаления производилась обработка лунки эрбиевым лазером бесконтактно в импульсном режиме (в режиме «short»), энергия излучения 250 мДж, частота 15 Гц с водно-воздушным охлаждением. Обработка мягких тканей десны и круговой связки зуба производилась с энергией излучения 300 мДж и частотой 10 Гц без водно-воздушного охлаждения для коагуляции стенок сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей и обеспечения гемостаза. При работе с мягкими тканями (периостотомии, иссечения образований) эрбиевый лазер был применен с энергией излучения 300 мДж, частотой 10 Гц без водно-воздушного охлаждения.

Контроль гемостаза осуществлялся в течение 40 мин после проведенного вмешательства. Оперативное вмешательство по возможности проводили в первой половине дня, чтобы пациент мог повторно обратиться в этот же день в случае кровотечения из послеоперационной области. Для купирования болевого синдрома у пациентов этой группы назначался парацетамол.

Хирургическое вмешательство у пациентов контрольной группы проводилось в амбулаторных условиях под местной анестезией по традиционной методике. В послеоперационном периоде назначали холод местно на 15–20 мин через каждые 2–3 ч после операции, для купирования болевого синдрома — нестероидные противовоспалительные (кета-нол в таблетках в дозе 10 мг/сут).

Результаты. По результатам наших наблюдений, у пациентов с нарушениями тромбоцитарного

Распределение пациентов первой и второй групп исследования по степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде

Степень выраженности болевого синдрома Первая группа исследования N (%) Вторая группа исследования N (%) 1-е сутки 3-е сутки 1-е сутки 3-и сутки Отсутствует 19 (61,2%) 28 (90,3%) 14 (32,6%) 22 (51,2%) Слабо выражен 10 (32,3%) 3 (9,7%) 12 (27,9%) 13 (30,2%) Умеренно выражен 2 (6,5%) 15 (34,9%) 8 (18,6%) Сильно выражен 2 (4,6%) гемостаза отмечалась повышенная кровоточивость, главным образом из мягких тканей и пародонтальной связки при удалении зубов. При воздействии эрбиевого лазера на раневую поверхность время гемостаза составило 15–85 сек±5 сек. Время гемостаза зависело от характера вмешательства (при удалении зуба и вскрытии поднадкостничного абсцесса время гемостаза было больше — 35–85 сек), от размера раневой поверхности и выраженности патологии кроветворной системы. Сложнее было добиться стабильного гемостаза у пациентов с выраженными тромбоцитопениями (менее 30х10*9) и тромбоцитэ-миями, особенно у пациентов с временем кровотечения в экспересс-тесте более 10–14 мин.

У пациентов второй группы после удаления зубов через 3–5 мин (180–300 сек)±5 сек лунки были выполнены стабильными кровяными сгустками. Время гемостаза при вмешательствах на мягких тканях полости рта составляло 75–140 сек±5 сек и зависело от размеров раневой поверхности. В послеоперационном периоде у 1 пациента отмечалось незначительное кровотечение из послеоперационной области, связанное с подъемом артериального давления.

Отмечалась разница при сравнении выраженности послеоперационного болевого синдрома у пациентов первой и второй групп. Степень выраженности болевого синдрома оценивалась на первые и третьи сутки после оперативного вмешательства. Эти данные отражены в таблице.

По полученным нами данным, болевой синдром у пациентов первой группы, оперируемых с применением лазера, был менее выражен по сравнению с болевым синдромом у пациентов второй группы.

Со слов пациентов, при слабо выраженных болях для их купирования они практически не применяли обезболивающие препараты (не более 1 таблетки в сутки). Прослеживалась взаимосвязь между выраженностью болевого синдрома, длительностью и объемом вмешательства. Более выраженный болевой синдром отмечался у пациентов после сложного удаления зубов. При сравнительной оценке сроков эпителизации лунок и послеоперационных ран у пациентов обеих групп было выявлено, что у пациентов первой группы эпителизацию наблюдали на 11±0,5 сутки, в то время как у пациентов второй группы — на 13±0,5 сутки без признаков воспаления и без формирования рубцов.

Обсуждение. При применении эрбиевого лазера у пациентов с риском кровотечения ввиду количественного нарушения тромбоцитов, нарушений их функций, удалось добиться быстрого и надежного гемостаза. Важным моментом является практически полное отсутствие болевого синдрома при применении эрбиевого лазера, что позволяет пациентам практически полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде. У пациентов с нару- шениями гемостаза таким образом можно избежать дополнительного фактора риска развития кровотечений. У пациентов первой группы при лечении патологии кроветворной системы применяются глюкокортикостероидные препараты и цитостатики, снижающие репаративные процессы в тканях. Однако, несмотря на это, при применении эрбиевого лазера эпители-зация лунок и послеоперационных ран у этой группы пациентов происходит даже быстрее, чем у пациентов без патологии кроветворной системы при вмешательстве традиционным способом.

Заключение. Применение хирургического эрбиевого лазера позволяет снизить вероятность развития осложнений (интра- и послеоперационного кровотечения), уменьшить необходимость в предоперационной медикаментозной терапии у лиц с риском развития кровотечений после вмешательства, дает возможность оказывать хирургическую стоматологическую помощь пациентам на качественно новом уровне.