Хирургия травматических диафрагмальных грыж

Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений груди и живота, диагностика и лечение пострадавших с разрывами диафрагмы продолжают оставаться нерешенными проблемами неотложной хирургии [1]. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста [8, 42]. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными травмами все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов. С учетом того, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время [8, 41].

Травматическая диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы. Частота развития травматических диафрагмальных грыж, по сводным данным, составляет 2–3%, т.е. 13% от всех диафрагмальных грыж [1, 32].

Первое подробное классическое описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. В 1594 г. в литературе упоминалось о двух наблюдениях травматической диафрагмальной грыжи.

В России первое сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовано в 1852 г. в статье И.В. Буяльского [9].

Однако все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой лишь находки во время аутопсии, имелись описания наблюдений единичных грыж больших размеров («грудной желудок»). И лишь только с начала XX в. появились первые описания прижизненно диагностированных травматических диафрагмальных грыж. В отечественной литературе достаточно большой опыт наблюдений травматических диафрагмальных грыж имеет И.Д. Корабельников, описавший 268 случаев данной патологии [6].

По данным разных авторов, у 57% грыжа диафрагмы была результатом огнестрельных ранений, у 25% – колото-резаных ран, у 18% – закрытых травм [19, 25]. Ятрогенные повреждения диафрагмы могут быть причиной грыжи у больных после диафрагмотомии или резекции диафрагмы, или вовлечения ее в патологический процесс при онкологических заболеваниях.

По данным О. Kozak et al. [37], основной причиной возникновения этих повреждений является возрастание числа дорожных происшествий и рост преступности. Средний возраст пострадавших составляет 27-32 года, с соотношением женщин и мужчин 1:4.

Среди основных повреждений наблюдаются переломы ребер и контузия легкого [42]. В 74,3% случаев повреждения отмечались на левой стороне груди, в 24,2% – на правой и в 1,5% случаев диагностировалось двустороннее повреждение [28].

По данным литературы, перемещение органов брюшной полости через разрыв диафрагмы происходит непосредственно в момент травмы либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие годы [43]. Большинство случаев диагностированных диафрагмальных грыж происходит в период между первым и четвертыми годами после травмы. S. Singh et al. сообщают о случае диагностики диафрагмальной грыжи спустя 50 лет после получения травмы.

Травматические диафрагмальные грыжи (особенно острые) не всегда имеют грыжевой мешок, из-за чего некоторыми авторами предложены термины «ложная грыжа», «выпадение внутренностей». Однако наличие или отсутствие грыжевого мешка мало отражается на клиническом течении и лечебной тактике, поэтому термин «диафрагмальная грыжа» прочно вошел в медицинскую литературу [29].

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя [26, 39]. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком [27]. По данным Б.В. Петровского, число истинных грыж диафрагмы не превышает 1% [9].

Травматические грыжи наблюдаются значительно чаще слева, чем справа. Это объясняется тем, что большая часть правого купола диафрагмы защищена печенью, которая предотвращает перемещение органов брюшной полости в грудную [18]. В литературе встречаются единичные описания правосторонних травматических диафрагмальных грыж [34].

Наиболее часто грыжевым содержимым левосторонних травматических диафрагмальных грыж является: желудок (80%), сальник, тонкая кишка [40], толстая кишка и селезенка [24].

Небольшие разрывы диафрагмы, не диагностированные в момент травмы, могут со временем увеличиваться за счет растяжения и привести к развитию диафрагмальной грыжи с потенциальным риском развития осложнений [36, 41].

При повреждении диафрагмы вблизи прикрепления к ребрам образуется пристеночный дефект, когда одной из стенок грыжи является внутренняя поверхность грудной стенки. В таком случае органы брюшной полости могут выходить через диафрагму и межреберье под кожу. Такие грыжи называются диафрагмально-межреберными [42].

Форма грыжевых ворот при острых травматических грыжах чаще щелевидная, при хронических – округлая и определяется давностью повреждения и растяжением эвентрировавших органов. При длительно существующих грыжах может иметь место рубцевание краев грыжевых ворот и образование фиброзного кольца, постепенно переходящего в нормальную ткань диафрагмы [29].

Течение травматического повреждения диафрагмы может быть разделено на три стадии: a) острая стадия, которая проявляется дыхательной недостаточностью из-за сжатия и смещения средостения; b) скрытая стадия с неопределенными хроническими абдоминальными или дыхательными клиническими проявлениями; c) последняя стадия – сформировавшаяся диафрагмальная грыжа, с явлениями ишемии внутренних органов или без нее [12, 40]. При перемещении брюшных органов в грудную полость соответствующее легкое сдавливается, средостение смещается в противоположную сторону. Кроме образования сращений между краями диафрагмального дефекта и эвентрировавшими органами, могут возникать выраженные спайки грыжевого содержимого с легкими и плеврой, особенно при огнестрельных ранениях [33].

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи [24]. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в груди на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение. Однако характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость.

Правильный диагноз повреждения диафрагмы может быть установлен только при тщательном исследовании раны в торакоабдоминальной области, грамотном физикальном обследовании пострадавшего и при надлежащем выборе диагностических методов [17, 22, 39].

Особое внимание уделяется ущемленным посттравматическим диафрагмальным грыжам. Они сравнительно редко встречаются в клинической практике. При этом значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большего числа внутренних органов живота, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает ухудшение общего состояния больного [21]. В ряде случаев клиника ущемленной диафрагмальной грыжи проявляется картиной «острого живота», кишечной непроходимостью, гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью.

Стандартное рентгенологическое исследование груди является первым диагностическим методом. При этом точность данного метода диагностики при диафрагмальной грыже составляет 73%. Основными признаками повреждения диафрагмы на обычных рентгенограммах являются обнаружение в грудной полости внутренних органов живота, возвышение купола диафрагмы на стороне поражения, а также контралатеральное смещение средостения [10, 21].

Компьютерная томография – очень специфичный метод, позволяющий не только диагностировать ранение диафрагмы, но и идентифицировать сопутствующие повреждения органов грудной и брюшной полости. Чувствительность данного метода составляет 82%, специфичность – 87% [15]. Мультиспиральная компьютерная томография при данной патологии имеет наибольшую чувствительность и специфичность, составляющие 100%. Данный метод позволяет получать более тонкие срезы и имеет наибольшую разрешающую способность, включающую прямую визуализацию раны диафрагмы, сегментарную визуализацию диафрагмы, обнаружение в грудной полости органов живота, а также позволяет диагностировать развивающиеся осложнения [46, 48].

Магниторезонансная томография визуализирует всю диафрагму и показывает четкую дифференциацию ее структур. Метод позволяет установить точную локализацию участка повреждения и определить размер диафрагмальной грыжи [14, 35].

Ультрасонография также является точным методом в диагностике травматических диафрагмальных грыж, позволяющим определить наличие или отсутствие движений диафрагмы, диагностировать локализацию ее повреждений [16].

Особое место в диагностике занимают эндоскопические исследования. Использование торакоскопии и лапароскопии в диагностике травматических диафрагмальных грыж показало чувствительность и специфичность методик, близкие к 100% [13].

Однако в некоторых случаях повреждения диафрагмы легко пропустить не только при простой рентгенографии грудной клетки, но даже и во время лапаротомии, особенно у пациентов с двусторонним повреждением диафрагмы [30].

По данным R. Shah et al., постановка диагноза «повреждение диафрагмы» вообще трудна. Авторы данной статьи приводят опыт оказания медицинской помощи 1000 пострадавшим с данной патологией. При этом перед операцией диагноз был правильно установлен в 44,1%, во время операции в 41,3% и в отдаленном периоде в 14,6% случаев.

Не диагностированные в течение длительного времени травматические грыжи протекают бессимптомно почти у половины пациентов, если отсутствуют признаки повышения внутрибрюшного давления, например при кашле, беременности или у тучных людей. Клинические проявления появляются лишь при развитии осложнений [23, 36].

По данным М.В. Кукош и соавт. [7], трудность диагностики травматических диафрагмальных грыж обусловлена в основном отсутствием у врачей настороженности в отношении возможности развития данной патологии. Средний срок давности существования травматических грыж на момент их диагностики составляет 11,9 года [5].

Другой распространенной причиной поздней и зачастую ошибочной диагностики является значительное разнообразие клинических проявлений осложненных диафрагмальных грыж, симулирующих многие кардиореспираторные и гастроинтестинальные симптомы и наступающих обычно после длительного бессимптомного периода [2, 11].

При этом исследовании J.A. Perlingeiro et al. показали, что смертность пострадавших при диагностированных повреждениях диафрагмы относительно низка и составляет 0–5%. В случаях, когда повреждение диафрагмы диагностировано в период развития осложнений, смертность увеличивается до 36–48%.

Лечение травматических диафрагмальных грыж только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целости диафрагмы.

Согласно данным литературы, хирургическая тактика при травматических диафрагмальных грыжах зависит от специфики клиники, в которой находится на лечении пациент. Так, общие хирурги используют лапаротомию в 92% [3, 28], торакальные хирурги выполняют торакотомию в 78% случаев [23, 29]. Опыт показал, что хирургическая тактика должна базироваться на клиническом и индивидуальном подходе к каждому пациенту.

Оптимальной является ситуация, когда хирурги обладают техникой лапароскопических и торакоскопических операций. Левосторонняя диафрагмальная грыжа менее 10 см поддается эндоскопическому лечению. Однако наличие других повреждений не является абсолютным противопоказанием для эндоскопического подхода в лечении данной патологии.

Эндоскопическая тактика позволяет оптимально выполнить гастропексию и ушивание диафрагмы при травматической диафрагмальной грыже, когда грыжевым содержимым является желудок [4, 31].

Пластику дефекта диафрагмы можно выполнить абсорбируемым или неабсорбируемым материалом. По данным O.Y. Matevych [43], абсорбируемый материал менее надежен, поэтому не всегда используется при данной патологии. При небольших дефектах диафрагмы использование синтетических материалов не обязательно и должно применяться при больших дефектах в виде ненатяжной пластики [38].

Среди наблюдаемых послеоперационных осложнений встречаются: несостоятельность швов диафрагмы, дыхательная недостаточность, паралич диафрагмы, инфекционные раневые осложнения, инфекция протеза, эмпиема плевры и поддиафрагмальный абсцесс [28].

Таким образом, проблема ранней диагностики и лечения разрыва диафрагмы, травматических диафрагмальных грыж до конца не решена, так как отсутствуют ранние патогномоничные симптомы данной патологии. Диагностика требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей. Решение о выборе доступа и метода вмешательства принимается на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований. Применение эндовидеохирургического метода при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить хирургические вмешательства на органах как одной, так и обеих серозных полостей, которые являются окончательными видами оперативного пособия.