Хроническая обструктивная болезнь легких в дополнительной диспансеризации работающих

Проблема выявления, ранней диагностики, правильной оценки значимости хронических болезней нижних дыхательных путей (ХБНДП J40 -J47 – МКБ Х) чрезвычайно актуальна как для ряда зарубежных стран, так и для нашей страны. Среди этой группы заболеваний наибольшего внимания здравоохранения с учетом распространенности и наносимого экономического ущерба для восстановления трудоспособности больных требует хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – важнейшая причина заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в мире [1, 4, 6]. В 1986 г. в СССР смертность от болезней органов дыхания составляла 138,4 на 100 000 населения у мужчин и 61,3 на 100 000 у женщин. Объем этой проблемы в России не определен с достаточной точностью, так как данные официальной статистики в 2003 г. зарегистрировали 2,4 млн больных ХОБЛ, тогда как результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии не менее 11 млн таких больных [4, 6]. К концу прошлого века в странах мира отмечена устойчивая тенденция к росту заболеваемости всей группы ХБНДП [1, 4, 14].

В предыдущие годы понятие «хронические обструктивные заболевания легких» (ХОЗЛ), объединяло хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизему легких (ЭЛ), то есть болезни, характеризующиеся обструкцией дыхательных путей преимущественно прогрессирующего характера, которая может сопровождаться гиперреактивностью дыхательных путей и может быть частично обратимой. При включении в группу ХОЗЛ неспецифического бронхита (ХБ), ЭЛ и бронхиальной астмы (БА) показатели смертности колебались от 41,4 на 10 000 на- селения в Венгрии до 2,3 на 10 000 населения в Греции. В странах, где смертность от БА оценивалась отдельно, все равно оказывалось, что на ХОЗЛ приходится основной процент смертности [1, 4, 14].

Многими авторами отмечалась высокая распространенность ХОБЛ в промышленно развитых странах и к концу ХХ века предполагалось и подтвердилось продолжающееся нарастание частоты встречаемости как всей группы хронических заболеваний легких так и наиболее распространенного из них хронического бронхита (ХБ), что являлось клиническим собирательным понятием и включало ХОБЛ в эпоху до широкого изучения вентиляционной способности легких (ВСЛ). В СССР хронические заболевания легких как причина заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимали первое место и третье-четвертое – как причина инвалидности и смертности населения. ХБ занимал ведущее место в структуре этой группы заболеваний. Его удельный вес колебался 50 до 70% как по обращаемости, так и по данным специальных исследований. В США смертность от хронических заболеваний легких составляла 2% общей смертности населения, от этой группы заболеваний ежегодно умирали 30–40 тыс. больных. Среди причин смерти особое внимание обращалось на ХБ и ЭЛ, то есть преимущественно ХОБЛ. В Англии и Уэльсе наиболее частой причиной смерти от болезней органов дыхания также является ХБ. Наибольший процент смертности от заболеваний органов дыхания регистрируется в Румынии, Германии, Венгрии, Ирландии и Италии [2, 4, 14] .

По результатам массовых эпидемиологических исследований в ХХ веке в нашей стране заболевания бронхолегочной системы встречались в 3–5 раз чаще, нежели регистрировались по обращаемости. Для ХБ это соотношение увеличивалось до 10–15 раз, его фактическая распространенность составляла в различных регионах страны от 0,49 до 1,04% [4, 6, 7, 10]. Расхождение объяснялось: во-первых, постепенным формированием ХБ, длящимся иногда долгие годы до появления его классических клинических признаков; во-вторых, скрытым, зачастую бессимптомным течением, особенно, на ранних этапах заболевания; в-третьих, низкой медицинской грамотностью населения, не осведомленного о возможности тяжелого инвалидизирующего заболевания под действием курения или загрязнения окружающего воздуха. Проведение специальных эпидемиологических исследований с регистрацией показателей ВСЛ позволяло выявить значительно большее число больных ХБ (от 3,2% до 6,4%). Еще более высокие показатели распространенности ХБ регистрировались при специальных обследованиях различных профессиональных контингентов населения. Распространенность признаков ХБ среди рабочих мартеновского цеха составила 35,3% (с обструкцией – 12,0%), среди инженерно-технических работников конструкторского бюро – 20,8% (с обструкцией – 5,8%). Максимальная частота признаков ХБ регистрировалась среди рабочих алюминиевого производства: у анодчи-ков – 43,9% (с обструкцией – 24,1%), электролизников – 35,3% (с обструкцией – 20,2%), крановщиков мостовых кранов -26,2% (с обструкцией – 17,5%). У 1536 работников речного транспорта обструктивные нарушения ВСЛ обнаружены у 219(14,3%), при этом у 66,2% нарушения были легкими, в 27,8% средней тяжести, тяжелой степени у 6% [6, 7, 10, 14]. У трети обследованных имелась ХОБЛ заметной степени выраженности. Максимальные показатели распространенности признаков ХБ среди рабочих оказались в возрастной группе 41–50 лет, имевших стаж работы и курения свыше 10 лет. Высокая распространенность ХБ подтверждалась также тем, что в структуре хронических заболеваний легких, выявленных впервые при массовых специальных исследованиях неорганизованного населения крупного города, он в среднем составлял почти 90%, при этом в 25% случаев отмечались признаки обструкции мелких бронхов. Приведенные данные, несомненно, свидетельствуют о высокой социальной значимости ХБ [6, 7, 14].

Элементы социальной характеристики ХБ были отмечены еще в 1808 г., когда C. Badham впервые применил термин «хронический бронхит» к заболеванию, которым в основном страдали мужчины-англичане преклонного возраста. Болезнью бедняков называли ХБ в Испании, так как низкий образовательный ценз, нищета, и, в результате, проживание в неблагоприятных условиях, переохлаждение, являлись основными причинами возникновения и прогрессирования заболевания. Большое внимание к проблеме ХБ во всем мире, значительное количество проводимых исследований, особенно в последние десятилетия, когда социальная значимость его проявилась наиболее наглядно, позволили сформировать концепцию об основных факторах риска его развития [10]. Основными из экзогенных факторов риска являются: 1) курение табака (активное и пассивное); 2) загрязнение вдыхаемого воздуха агрессивными производственными поллютантами (токсические и раздражающие аэрозоли); 3) термическая нагрузка на органы дыхания, особенно в сочетании с общим переохлаждением или перегреванием организма; 4) злоупотребление алкоголем; 5) аэрогенная сенсибилизация атопическими и инфекционными аллергенами; 6) инфицирование вдыхаемого воздуха вирусной, вирусно-бактериальной и другой инфекцией [6, 10].

Основные эндогенные факторы риска: 1) принадлежность к мужскому полу; 2) пожилой возраст; 3) повторные острые респираторно-вирусные инфекции(ОРВИ), острые бронхиты, бронхопневмонии до 3 раз и более в год; 4) патология носоглотки с нарушением дыхания через нос; 5) гиперреактивность слизистой оболочки бронхов к аллергическим и ирритативным воздействиям; 6) семейная склонность к бронхолегочным заболеваниям. Возможны различные сочетания указанных факторов [6, 10]. Наши исследования с применением специальной математической обработки обосновали понятия «степень риска», «высокий риск» и при этом выделили прогностически наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска [2]. Основными в порядке убывания значимости оказались: ОРВИ 3 и более раз в год, возраст (40±2,5 лет), хотя бы 1 острый бронхит или пневмония в анамнезе, патология носоглотки любая, активное или пассивное курение, аллергическая конституция[11]. Наличие не менее 4 сочетающихся факторов риска независимо от других определяет «высокий риск» развития ХБ или его латентное течение [10, 12].

Регистрация нарушений ВСЛ при этом определяет маршрут развития ХОБЛ [11, 12]. Стадия предболезни на основании биохимических и иммунологических исследований определена как стадия «рекомбинационных преобразований» неспецифической резистентности и является оптимальной точкой приложения профилактических мероприятий [12]

На этом этапе возможны сочетания кашлевых и бронхоспастических синдромов в условиях дополнительных нагрузок: кашлем, мокротой (при проксимальном бронхите) и одышкой со снижением толерантности к физической нагрузке (при дистальном бронхите).

Далее формируется ЭЛ, легочная гипертензия, легочное сердце. Проявляются и нарастают симптомы дыхательной (легочной) и сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Больные утрачивают трудоспособность, становятся инвалидами. Лишь углубленный анализ особенностей предыдущего этапа болезни в состоянии определить реальные подходы в первичной профилактике ХБ и ХОБЛ [6].

В России есть регионы, где ежегодно по 5–7 ингредиентам среднегодовые концентрации атмосферных токсикантов превышают предельно допустимые от 2 до

6 раз. Необходимы, вероятно, исследования с учетом региональной специфики. К последней, в первую очередь, следует отнести климато-погодные условия. Углубленные исследования среди взрослого населения свидетельствуют о том, что в зонах Сибири и Дальнего Востока, в особенности в его северных регионах заболеваемость на 15–20% выше, чем в Европейской части страны. При обследовании 6602 жителей Владивостока с его влажным климатом, частой сменой характера погоды хронические заболевания легких были выявлены у 5,4% обследованных. Из них в 60,5% случаев диагностирован ХБ [14]. В Омске по данным обращаемости ХБ в последние годы составляет 6% среди всех заболеваний, вызывающих нетрудоспособность. В условиях Сибири у здоровых людей наблюдается снижение иммунологической реактивности, особенно в весенние месяцы. Это, по мнению авторов, способствует повышению чувствительности организма к инфекции [10]. Климато–географические факторы влияют на иммунный статус организма. У больных, перенесших острую или затяжную пневмонию в условиях Омска, отмечены изменения клеточного, гуморального, макрофагально-фагоцитирующих звеньев иммунитета. Таким образом, изучение особенностей клинического течения ХНЗЛ, их лабораторная характеристика, в различных климатогеографических зонах имеет практическое значение для определения тактики лечения больных и разработки вопросов профилактики заболеваний [10].

В России показатели заболеваемости ХБ у мужчин и женщин практически одинаковы, лишь в четверти городов они выше у мужчин, а в Кинешме, Архангельске превалируют у женщин [14]. Исследования, проведенные в СО РАМН (Новосибирск) у 2624 жителей этого города, выявили высокий процент больных женщин во всех возрастных группах. Самой высокой заболеваемость была, однако, у мужчин, работающих на открытом воздухе, что иллюстрирует важную роль климато-погодного фактора, возможно, выравнивающего в отдельных регионах России половые различия в распространенности болезней дыхания. В проведенном исследовании курение у представителей обоих полов было одинаковым по частоте [7]. По результатам исследований в Томском НЦ СО РАМН отмечена большая частота обструктивных нарушений вентиляции легких на этапе преморбида ХОБЛ у мужчин – 43,2%, тогда как у женщин она была «лишь» 35,2%. При этом половые различия терялись на этапе болезни [13]. Имеются данные по другим регионам страны о большей частоте обструктивных нарушений ВСЛ у женщин в преморбиде ХОБЛ. Кроме того, отдельные исследователи считают, что у женщин при наличии признаков аллергии и отягощенной наследственности симптомы начинающейся ХОБЛ выявляются достоверно чаще, чем у мужчин. Перечисленные данные не позволяют говорить о роли пола в предрасположенности к заболеванию ХОБЛ как о достаточно установленной. В качестве фактора риска ХОБЛ имеет значение возраст человека. Это существенно для лиц обоих полов и нашло подтверждение в многочисленных исследованиях. Когортное исследование 50-летних жителей северо-запада России выявило, что накопленная заболеваемость ХОБЛ к 50 годам у мужчин составляет 77 случаев на 1000 человек, а у женщин – 44,2. Из общего числа больных ХОБЛ в возрасте до 30 лет заболели 6,1%, в 31–40 лет – 19,3% и в возрасте 41 год и старше 74,6% [3]. Таким образом, при анализе половых и возрастных особенностей ХОБЛ в разных регионах страны имелись неоднозначные результаты, что вызвано как различными условиями проживания, так и неоднотипными подходами к изучению этих признаков. Роль фактора наследственности очень важна и интенсивно изучается. Не менее 20% пульмонологических больных имеют формы ХОБЛ, связанные с наследственностью. Другие исследователи считают наследственность еще более значимой – до 30–50% [9, 15]. Последнее заставляет полагать, что при ряде легочных заболеваний генетические факторы являются определяющими. Мультифакторальные заболевания легких, к которым относится ХОБЛ, характеризуются высокой частотой в популяции, разнообразными клиническими проявлениями, более ранним началом и более тяжелым течением в нисходящих поколениях; значительными половыми и возрастными различиями отдельных форм в популяции, сходство клинических проявлений у пробанда и больных родственников отмечается не более чем в 50–60% случаев [9]. Перспективным направлением в изучении генетики мультифакторальных заболеваний легких является выявление взаимоотношений между ними и генетическими маркерами. Так, известно о повышенном риске заболевания ХОБЛ у носителей антигенов В27, В13, А19, А23 системы HLA. По-прежнему привлекает внимание роль ингибитора протеаз, в том числе гетерозиготного носительства его в развитии ХОБЛ. Выдвинуты предположения о значении фенотипов PiMS, PiMZ и субаллелей М2 и М3 в формировании хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, ЭЛ. Поиск генетических маркеров мультифакториальных заболеваний легких в связи с их высокой распространенностью особенно актуален, так как выяснение генетической предрасположенности позволило бы на доклиническом этапе сориентироваться как в плане трудоустройства, так и в принципиальных подходах к профилактике. Значительное количество исследований посвящено изучению функциональной активности альфа-1-антитрипсина. Описаны тяжелые формы хронических заболеваний легких, в том числе ХОБЛ при его недостаточности [9,15]. Однако, в развитие протеазно-ингибиторной теории обструктивных заболеваний легких в последнее время внимание исследователей привлекают факторы, снижающие его функциональную активность. Особенно важными в этом плане представляются продукты перекисного окисления липидов, способные повреждать не только липидные, но и белковые структуры. При этом учитывается цепной характер свободнорадикального окисления, уязвимость легких как

большой «мембраны» организма, активно участвующей в метаболизме липидов и непосредственно подвергающейся воздействию большого числа факторов внешней среды, являющихся инициаторами этого процесса. Кстати, нарушения обмена липидов при заболеваниях легких и ранее привлекали внимание исследователей. Изученные нами соотношения в системах протеазы-ингибиторы, окислители-антиоксиданты, а также их нарушения и дисбаланс, вероятно, связаны с развитием иммунологической недостаточности при ХОБЛ так же, как и при других заболеваниях органов дыхания. Возможность повреждения белковых и липидных структур мембран клеток, а в том числе и рецепторов их с развитием функциональных отклонений теоретически в состоянии объяснить развитие многоплановых иммунных нарушений при заболеваниях легких [12]. Тем более, что фагоциты – важнейший фактор неспецифической резистентности макроорганизма являются поставщиками кислородных радикалов и различных протеаз с цитотоксической активностью. Возможность систематизировать результаты иммунологических исследований при болезнях органов дыхания представилась только в связи с широким применением электронно-вычислительной техники, развитием системного подхода, новых методов анализа, в том числе дискретно-динамического [5, 8, 12]. Причем, одной из наиболее удачных в этом плане моделей была ХОБЛ. Рассмотрение показателей иммунитета при этом заболевании в динамике выявило выравнивание колебаний и сужение диапазонов колебаний иммунологических параметров по сравнению с нормой, более выраженные в стадии обострения, нежели в ремиссию, регистрировалась стабильность взаимосвязей параметров в течение месяца наблюдения. Проведенные сопоставления позволили выявить общий синдром иммунологической недостаточности для хронических и рецидивирующих заболеваний – перенапряжение компонентов иммунной системы по сравнению с нормой. Максимального значения эта перенапряженность достигает в фазу ремиссии, в то время как при обострении снижается [5, 8, 12].

Таким образом, ХОБЛ остается сложной и не решенной проблемой внутренней медицины. Существование доклинического этапа развития ХОБЛ не вызывает сомнений у большинства исследователей. Помимо данных анамнеза (анализ факторов риска) определить структурно-функциональный эквивалент его нужно исследованием ВСЛ, в первую очередь в группе «высокого риска». Информативность в связи с этим анкетного опроса выше, нежели функциональных и рентгенологических методов, так как опирается на традиционно российский анамнестический подход. Далее система поэтапного скрининг – обследования должны после оценки ВСЛ, изучить иммунный гомеостаз и метаболизм при сопоставлении с факторами риска ХОБЛ в различных их сочетаниях, что позволит охарактеризовать доклинический период заболевания, уточнить маршрут развития и профилактические мероприятия [12].

Зарекомендовавшими себя мероприятиями профилактики следует считать вакцинирование, сочетание галотерапии с другими физическими методами, респира-торно – восстановительную терапию с использованием санатория или профилактория, либо с использованием лечебно – реабилитационного блока дневных стационаров [12]. Обеспечивая диагностику доклинического периода ХОБЛ, возможно изучать и совершенствовать физиологию защиты, что необходимо для поддержания организма в состоянии здоровья, управлять им с целью повышения потенциала адаптации.