Хроническая посттравматическая нестабильность голеностопного сустава на современном этапе (обзор литературы)

Повреждения голеностопного сустава (ГС) являются наиболее часто встречающимися травмами опорно-двигательного аппарата и распространенной причиной обращения пациентов за медицинской помощью [1]. H. Polzer et al. (2012) отмечают, что количество случаев острых повреждений связочного аппарата ГС составляет от 6% до 21% всех травм [2]. Эти травмы регистрируются в среднем 1 случай на 10 000 человек в день, а симптомы хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС) встречаются у 40% пациентов [2,3]. В США ежегодно регистрируется около двух миллионов случаев острых повреждений связок ГС [4]. Повреждения связок ГС по частоте занимают второе место после повреждений коленного сустава [5].

Если у пациента острое повреждение связок ГС и связки пострадали частично, то на сегодняшний день речь идет о назначении консервативного лечения [6,7]. По мнению R.J. Shakked et al.

(2017), в большинстве случаев лечение повреждений связочного аппарата проходит без осложнений, но существует большая вероятность повторной травмы. До 34% пациентов испытывают повторное повреждение ГС в течение 3 лет после первой травмы [8]. Есть основания полагать, что количество рецидивов в отдаленном периоде у таких пациентов более, чем в 20% случаев приводит к клинической картине ХНГС с наличием достоверных рентгенографических признаков локального остеопороза [9,10]. Рецидивы повреждений связок могут изменить биомеханику ГС, что при недостаточном лечении посттравматической ХНГС приводит к развитию хронического болевого синдрома, мышечной слабости, рецидивирующей нестабильности и дегенеративному артриту ГС [10,11].

За последнее время повысился и уровень спортивного травматизма. По имеющимся данным, острая травма связок ГС со- ставляет до 40% всех спортивных травм. 85% всех повреждений ГС затрагивают латеральный связочный комплекс, чаще всего -переднюю таранно-малоберцовую связку [1,2,12].

Данные исследований отечественных авторов (Голубев В.Г., Постнов Ю.Г., 2015) и опыт московского здравоохранения показывает, что в 20-40% случаев острая травма приводит к ХНГС, которая в дальнейшем сопровождается развитием остеоартроза, в 72% случаев через 6-18 месяцев сохраняются остаточные явления повреждения связок ГСС [13]. Анализ заболеваемости ХНГС показывает, что в структуре повреждений связок ГС ¾ составляют травмы латеральных связок [11,14].

Голеностопный сустав (лат. articulatio talocruralis) относится к сложным блоковидным суставам с одной степенью свободы. Связки ГС в зависимости от их расположения делятся на три группы: медиальный связочный комплекс – дельтовидная связка, латеральный связочный комплекс, связки межберцового сочленения [15,16].

Дельтовидная связка обеспечивает стабильность медиального связочного комплекса, который является ключевым фактором при наличии предоперационной вальгусной деформации и для выживаемости имплантата ГС [17]. Самыми частыми травмами комплекса дельтовидных связок при повреждениях ГС являются пронационные переломы наружной ротации с разрывом дельтовидной связки [18]. Связки латерального связочного комплекса – внесуставные, по мнению большинства авторов, передняя таранно-малоберцовая связка является важнейшим компонентом из наружных связок [14,16]. Задняя таранно-малоберцовая связка препятствует разгибанию стопы, ограничивает заднее смещение и наружную ротацию таранной кости [19]. Волокна связок синдесмоза обеспечивают стабильность дистального отдела малоберцовой и большеберцовой костей, препятствуя наружной ротации таранной кости [20]. Анатомической особенностью нижнего удерживателя разгибателей является то, что верхе-ла-теральная связка обнаруживается только в 25% случаев [21].

В настоящее время для изучения механизма повреждения связок ГС сохраняется преимущество экспериментов на трупном материале, ввиду того, что силы и движения можно контролировать [22]. Повреждения связок в области наружной лодыжки возникают, главным образом, при подошвенном сгибании и инверсии [11], следствием этого являются тракционные повреждения таранной кости с латеральной стороны, а также компрессионные повреждения ее с медиальной стороны и в области внутренней лодыжки [23]. Возможен разрыв пяточномалоберцовой связки, независимо от двух других латеральных связок, когда происходит изгиб ГС назад под воздействием силы [24]. Задняя таранно-малоберцовая связка повреждаются при нагрузке по комбинированной оси в направлении разгибания-инверсии [25].

Несмотря на то, что в публикациях многие авторы выявляют связь между различными факторами риска и развитием ХНГС, например, гендерной принадлежности, однако точного результата зависимости установлено не было [1,12,14,26,27,28]. Большинство авторов сосредоточены на нервно-мышечном механизме как важном факторе стабилизации связок ГС [29,30]. На современном этапе выявление факторов риска развития ХНГС необходимо для формирования алгоритма эффективной программы по реабилитации пациентов [30,31].

Известно, что пациентов с ХНГС можно разделить на две категории, которые совсем необязательно являются взаимоисключающими. Механическая нестабильность выявляется у пациентов при физическом осмотре, на функциональных рентгенограммах. Функциональная нестабильность вызывается нейромышечным дефицитом, слабостью мышц, проприоцептивной недостаточностью и отражает субъективные жалобы пациентов на нестабильность ГС [15,18,29].

Полная история болезни и клиническое обследование ГС играют важную роль в диагностике ХНГС [32]. Анамнез предыдущих травм ГС, продолжительность симптомов, присутствие и локализация боли являются ключевыми факторами в истории болезни. Кроме того, в истории болезни полностью отражаются вопросы о механизме травмы, о неустойчивости ГС [33].

По опубликованным данным использование тестов «переднего выдвижного ящика» и наклона таранной кости для прогнозирования возникновения нестабильности ГС у спортсменов дают противоречивые результаты [12,29,34]. F. Halabchi et al. (2016) показали, что положительные тесты отмечаются больше всего в случаях острого повреждения связок, а также при периодической нестабильности ГС [12]. В то же время, другие авторы сообщают, что эти тесты не прогнозируют нестабильность ГС после острой травмы [29]. При осмотре критерии тестов могут меняться от 74% до 96%, однако, проведение мануального осмотра является важной частью в оценке ХНГС у пациента [35].

В диагностике ХНГС используются инструментальные методы: визуализационные неинвазивные – рентгенологический [9,10,36], метод ультразвукового исследования (УЗИ) [37], метод магнитно-резонансной томографии (МРТ); визуализационные инвазивные - лечебно-диагностическая артроскопия ГС.

Чувствительность метода МРТ высока. Однако, до 60% передних таранно-малоберцовых связок могут быть ослабленными или порванными у клинически здорового населения [38]. Метод важен для выявления таких патологий, как травма хряща, скрытый перелом, ушиб кости, разрывы внутрисуставных сухожилий, но имеет малое диагностическое значение, когда речь идет об импинджмент-синдроме или синовите [10]. Кроме того, метод крайне полезен при предоперационном планировании [2].

Потенциальная польза артроскопического метода реконструкции связок при ХНГС заключается в малоинвазивности хирургического вмешательства, сокращении сроков реабилитации пациента [8,15]. По данным литературных источников основными терапевтическими показаниями к артроскопии ГС можно назвать повреждение мягких тканей, импинджмент-син-дром, артрофиброз, тяжелый артроз, требующий артродеза [12]. Научные разработки проведения операций с применением артроскопии постоянно совершенствовались.

Первоначально результаты исследования у пациентов, находившихся после восстановления латеральных связок под врачебным контролем в течение 2-х лет, показали оценку по шкале AOFAS – 85 баллов, при этом, степень осложнений составила 29% из-за риска травмы нерва, проблем с раной, тромбоза глубоких вен [39]. Позднее получено 95% хороших и отличных резуль- татов и оценка по шкале AOFAS – 97 баллов [40]. Чтобы избежать повреждений соседних структур во время реконструкции связок при применении артроскопии M.C. Drakos et al. (2013) определили специальную безопасную зону [41]. С точки зрения биомеханики ГС на трупном материале было установлено, что артроскопическая техника реконструкции связок при ХНГС более успешна по сравнению с открытой процедурой [42,43].

В последние годы описаны новые процедуры артроскопии с использованием шовного материала лассо, включая или исключая нижний удерживатель разгибателей [44,45]. В публикации K. Matsui et al.(2016) отмечено, что по сравнению с открытым восстановлением связок артроскопическая техника восстановления, использующая два шовных фиксатора, имеет сокращенное время операции, хорошие функциональные оценки, на рентгенограмме показана стабильность сустава, а время возвращения к спортивным занятиям и активной деятельности в среднем составляет 17 недель. Процедура артроскопии может быть проведена пациентам со слабой или средней степенью нестабильности связок ГС с использованием 1-2-х шовных фиксаторов, когда варусное смещение составляет более 200 и/или смещение вперед 15 мм на рентгенограмме [46]. У пациентов со средней и тяжелой степенью нестабильности ГС рекомендуется применять операцию артроскопического восстановления связок с использованием аутотрансплантата тонкой мышцы [47].

Необходимо отметить, что если для проведения открытых операций реконструкции связок ГС показания и факторы риска послеоперационных осложнений именно этого метода хирургического лечения уже разработаны и проверены клинической практикой, то для артроскопической техники проведения оперативного лечения ХНГС они находятся еще в стадии разработки. Так, недавнее исследование G.M. Kerkhoffs et al. (2016) на трупном материале, показало, что разместить тоннели при проведении операции необходимо в пределах 4 мм проекции передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок [3].

Целью операционного лечения является обретение стабильности в ГС. В целом, показание к хирургическому вмешательству у пациентов с ХНГС является провалом в консервативном лечении. Тактику оперативного лечения связок при ХНГС можно разделить на две основные категории: анатомическая и неанатомическая реконструкции. По данным специальной литературы, оба обсуждаемых метода оперативного восстановления связочного аппарата ГС имеют свои преимущества и недостатки, демонстрируют разные результаты в ближайшем и отдаленном периодах после операций.

Хирургическое лечение нестабильности латеральных связок было впервые описано в 1932 году на основе работы W.E. Gallie (1913) по паралитической косолапости. В дальнейшем в литературе было представлено много конфигураций на малоберцовом сухожилии, включая методы, которые предполагают изменение маршрута от короткой малоберцовой мышцы вокруг латеральной лодыжки, включая методы R.Watson-Jones (1952), D.L. Evans (1953), O.D.Chrisman и G.A.Snook (1969). Неанатомический метод предполагает стабилизацию тенодезом с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы [1,8,25]. Первоначальные научные отчеты были достаточно многообещающими, но иссле- дования по сравнению методов с более долгосрочным наблюдением в большинстве случаев отдают предпочтение анатомическому методу восстановления связок[48].

Наиболее распространенной фундаментальной техникой анатомической реконструкции латеральных связок ГС является операция L. Brostrom (1966) [10]. Анатомическая реконструкция дает хорошие и отличные результаты стабильности ГС у 85% больных, которым была проведена модифицированная операция Brostrom. Ни одно исследование не показало превосходство более сложных методов перед классическим методом Brostrom. Однако, главным недостатком анатомической реконструкции остается ее зависимость от потенциально слабых местных тканей[41].

Изучая литературу, нами обнаружено, что исследования, которые сравнивали операцию Chrisman-Snook с модифицированной реконструкцией Brostrom, в целом подтверждают благоприятный исход обеих операций. Одни авторы пришли к выводу, что при лечении ХНГС операция Brostrom дает лучшие результаты, чем операция Chrisman-Snook [49,50], другие, ввиду отсутствия статистически значимых данных, не пришли к заключению о том, какой хирургический метод реконструкции является приоритетным [51].

На современном этапе проводятся дальнейшие исследования с целью определить наиболее эффективный метод оперативного лечения ХНГС.

В исследованиях результатов модифицированной операции Brostrom были получены отличные функциональные оценки, кроме того, успешный клинический и рентгенологический результат со 100% отличными и хорошими результатами за два послеоперационных года наблюдений [52,53]. M. Glazebrook et al. (2016) показали, что операция реконструкции связок может выполняться чреcкожно, используя единственный тоннель в малоберцовой кости для восстановления “Y” конфигурации передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок [54]. Чтобы определить лучшее место для просверливания отверстий в малоберцовой кости, группа авторов при помощи компьютерной томографии разработала шаблон. В результате операций у пациентов отмечалось значительное улучшение функциональной оценки в послеоперационный период и устойчивости на рентгенограмме в сравнении с другими методами реконструкции связок [55]. Была сделана попытка ускорить процесс выздоровления путем улучшения восстановления связок ГС, используя тейп кетгут и интерференцию винтовой конструкции, которая называется внутренним фиксирующим устройством ТМ (Arthrex, Naples, FL) [56]. В исследованиях на трупном материале было показано использование этого устройства с целью повысить максимальную нагрузку до срыва в сравнении с операцией Brostrom с шовным материалом и шовным фиксатором или даже с собственной передней таранно-малоберцовой связкой [57,58,59]. Опубликованы данные, в которых авторы считают необходимой экстренную нагрузку на ногу до степени переносимости после модифицированной операции по Brostrom [60]. Показано, что начальный объём движений полезен для увеличения движений в ГС и для скорейшего возвращения в спорт.

В целом анализ литературы убеждает нас в том, что ХНГС остается распространенной проблемой после острой травмы у лиц с активным образом жизни. Эффективность методов анатомического (операция Brostrom) и неанатомического (операция Chrisman-Snook) восстановления связок при хронической нестабильности голеностопного сустава изучена недостаточно. Факторы риска патологических процессов, отрицательно влияющих на результаты оперативного лечения пациентов с данной нозологией, продолжают исследоваться как в нашей стране, так и за рубежом.

Голубев В.Г., Куров М.А., Хроническая посттравматическая нестабильность голеностопного сустава на современном этапе (Обзор литературы)// Кафедра травматологии и ортопедии. №4(30). 2017. с.-27.

Golubev V.G., Kurov M.A., Сhronic post-traumatic ankle instability of the ankle joint at the present stage (Literature review)// The Department of Traumatology and Orthopedics. №4(30). 2017. p.-27.