Хроническая сердечная недостаточность при диабетической автономной кардионейропатии

Сахарный диабет 2 тип (СД2) значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД2 обусловлено развитием микро- и макроангиопатии, которые являются патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 4]. Длительное течение СД2 приводит также к возникновению диабетической автономной кардиальной нейропатии (ДАКН), что способствует ухудшению прогноза сердечно-сосудистых заболеваний [2]. При лечении ХСН у больных СД2, осложненным ДАКН, помимо основной терапии ХСН желательна патогенетическая терапия, направленная на лечение нейропатии. Препараты альфа-липоевой кислоты показали эффективность при ДАКН [5], однако работ, посвященных этому вопросу, немного. Исследований по применению витаминов группы В у больных ХСН с СД2, осложненным ДАКН, крайне мало [3].

Цель исследования : изучить влияние ДАКН на клинические проявления ХСН и оценить эффективность витаминов группы В у данной категории пациентов.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 142 пациента в возрасте от 60 до 80 лет, находившихся на лечении в отделении кардиологии ГКБ № 4 г. Москвы. Основную группу составили 105 больных СД2 длительностью 5 и более лет, осложненным ДАКН (диагноз ДАКН устанавливался на основе результатов проб Эвинга) в сочетании с ХСН II–III ФК по NYHA и ИБС (стабильная стенокардия напряже- ния, постинфарктный кардиосклероз). В контрольную группу вошли 37 пациентов, страдавших ХСН II–III ФК по NYHA и ИБС (стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз), не имевших нарушений углеводного обмена. Фибрилляция предсердий была критерием исключения для данного исследования. На момент включения в исследование больные СД2 получали сахароснижающую терапию (пероральные сахароснижающие препараты различных групп, инсулин). Участники исследования дали письменное информированное согласие на участие в нём. Общая характеристика участников исследования представлена в таблице 1. Обследование включало общее клиническое обследование, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), оценку выраженности боли за грудиной после нагрузки и одышки в покое и после нагрузки с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), пробы Эвинга.

Эхографическое исследование проводилось на приборе «Aloka 1700» датчиком 3 Мгц.

Диагностика ДАКН проводилась на основе кардиоваскулярных тестов, разработанных Дэвидом Эвингом [6]. Метод 5 стандартных тестов по Эвингу включает следующие тесты:

• 1.    Изменение ЧСС при медленном глубоком дыхании (6 в 1 минуту). Определяется отношение максимально удлиненного интервала RR во время выдоха к максимально укороченному RR во время вдоха. Патологическим считается значение ≤ 1,20.

• 2.    Тест 30:15. Отношение 15-го RR интервала к 30-му с момента начала вставания при ортопробе ниже 1,0 является диагностическим критерием ДАКН.

• 3.    Тест Вальсальвы. При повышении внутрилегочного давления (пациент натуживается – дыхание в мундштук, соединенный с манометром, с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм рт.ст. в течение 10–15 с) в норме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. Отношение величины максимального RR интервала в первые 20 с после пробы к минимальному интервалу RR во время пробы менее 1,20 свидетельствует о ДАКН.

• 4.    Тест Шелонга (ортостатическая проба). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 мин., после чего измеряется АД. Затем пациент встает, и АД измеряется на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й и 10-й минутах. Падение систолического АД на 30 мм рт. ст. и более свидетельствует о ДАКН.

• 5.    Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии динамометра в течение 3 мин. до 1/3 максимальной силы руки отмечается подъем диастолического АД. Повышение диастолического АД менее чем на 10 мм рт. ст. говорит о ДАКН (N ≥16 мм рт. ст., значения 11–15 мм рт. ст. считаются пограничными).

Табл. 1. Общая характеристика обследованных больных

Показатель	ДАКН+ХСН	ХСН
Всего	105	37
Мужчины	35	15
Женщины	70	22
Средний возраст (годы)	67,62 ± 6,5	71,91 ± 6,9
Длительность СД2 (годы)	10,10 ± 6,0	-
Уровень HbA1C (%)	7,62 ± 0,61	-
ИМТ (кг/м2)	30,87 ± 1,5	30,94 ± 1,8

Табл. 2. Характеристика обследованных больных по подгруппам

Показатель	I подгруппа	II подгруппа
Всего	60	45
Мужчины	20	15
Женщины	40	30
Средний возраст (годы)	67,46 ± 5,8	67,84 ± 7,3
Длительность СД2 (годы)	10,26 ± 6,2	9,88 ± 5,6
Уровень HbA1с (%)	7,66 ± 0,60	7,57 ± 0,60
ИМТ (кг/м2)	30,85 ± 1,5	30,90 ± 1,6

Диагноз ДАКН устанавливался при положительном результате 2 или более ЧСС-тестов по Эвингу.

В дальнейшем пациенты основной группы были поделены на 2 подгруппы. Деление на подгруппы было произвольным. I подгруппа (60 человек) после выписки из стационара дополнительно к препаратам, необходимым для лечения кардиологического заболевания в соответствии с рекомендациями ВОЗ, и сахароснижающей терапии, получала препарат Миль-гамма Композитум (драже содержит бенфотиамина 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг) по 1 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев. II подгруппа после выписки из стационара получала препараты, необходимые для лечения кардиологического заболевания, и сахароснижающую терапию без дополнительного назначения Мильгаммы Композитум. Характеристика обследованных больных по подгруппам представлена в таблице 2.

Пациенты были повторно обследованы через 2 месяца. Повторное обследование включало: общее клиническое обследование, ТШХ с оценкой динамики (динамика считалась положительной при увеличении пройденного расстояния на 50 и более метров; также оценивалась динамика количества остановок, связанных с появлением боли за грудиной и выраженной одышки), ЭхоКГ с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), оценку выраженности боли за грудиной после нагрузки и одышки в покое и после нагрузки по ВАШ с оценкой динамики (динамика считалась положительной при уменьшении показателя шкалы на ≥2 балла), пробы Эвинга с оценкой динамики (динамика считалась положительной при изменении результата ≥1 ЧСС-теста с положительного на отрицательный; также оценивалось изменение результатов АД- тестов с положительных/пограничных на отрицательные).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий для параметрических показателей определялась с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение количественных параметров между группами осуществлялось с использованием U-критерия Манна-Уитни, для качественных параметров – теста Фишера. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Результаты исследований представлены в виде абсолютных чисел, процентов, средних арифметических значений и стандартных отклонений.

Результаты исследования

Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таким образом, по данным нашего исследования у пациентов с ХСН и ДАКН отмечаются более выраженные клинические проявления ХСН при проведении ТШХ по сравнению с пациентами с ХСН, не страдающими нарушениями углеводного обмена. Выраженность боли за грудиной после нагрузки, одышки в покое и после нагрузки по ВАШ в основной группе была достоверно выше. По основным параметрам ЭхоКГ не получено достоверных различий между группами.

На фоне приема витаминов группы В в нашем исследовании отмечалось уменьшение проявлений ДАКН при проведении проб Эвинга. Положительная динамика при

Табл. 3. ХСН при ДАКН и нормальном углеводном обмене

Параметры	Основная группа	Контрольная группа	Достоверность различий
Ортостатическая гипотензия при проведении проб Эвинга	56,1% (59 чел)	10,8% (4 чел)	р < 0,01
Положительный результат теста с изометрической нагрузкой по Эвингу	52,3% (55 чел)	10,8% (4 чел)	р < 0,01
Отрицательный результат	34,3% (36 чел)	62,1% (23 чел)	р < 0,01
Пограничный результат	13,3% (14 чел)	27% (10 чел)	р < 0,05
Расстояние (ТШХ)	304,0 ± 54,3	371,51 ± 41,48	р < 0,05
Остановки в связи с одышкой (тест с шестиминутной ходьбой) -3 остановки	8,6% (9 чел)	0
2 остановки	32,4% (34 чел)	13,5% (5 чел)	р < 0,01
1 остановка	55,2% (58 чел)	54% (20 чел)	Нет достоверных различий
без остановок	3,8% (4 чел)	32,4% (12 чел)	р < 0,01
Остановки в связи с болью за грудиной (ТШХ)	27,6% (29 человек)	10,85 (4 чел)	р < 0,02
ВАШ одышки в покое	3,1 ± 1,0	1,5 ± 0,5	р < 0,05
ВАШ одышки после нагрузки	7,92 ± 1,4	5,48 ± 1,3	р < 0,05
ВАШ боли за грудиной после нагрузки	3,17 ± 1,1	1,6 ± 1,0	р < 0,05
ФВ ЛЖ	49,90 ± 4	49,98 ± 3	Нет достоверных различий
КДР ЛЖ	51,46 ± 8,2	50,68 ± 6,6	Нет достоверных различий
КСР ЛЖ	34,55 ± 7,0	33,66 ± 7,1	Нет достоверных различий
ЛП	38,21 ± 6,0	39,54 ± 9,3	Нет достоверных различий

Табл. 4. Влияние эффективности витаминов группы В у пациентов ХСН и ДАКН

Параметры I подгруппа II подгруппа Достоверность различий Положительная динамика ортостатической гипотензии при проведении проб Эвинга 31,6% (19 чел) 8,8% (4 чел) р < 0,01 Положительная динамика теста с изометрической нагрузкой по Эвингу 56,6% (34 чел) 13,3% (6 чел) р < 0,01 Динамика при проведении ЧСС-проб по Эвингу 70% (42 чел) 8,8% (4 чел) р < 0,01 Положительная динамика ТШХ (увеличение пройденного расстояния) 66,6% (40 чел) 17,7% (8 чел) р < 0,01 Положительная динамика ТШХ (уменьшение количества остановок) 58,3% (35 чел) 24,4% (11 чел) р < 0,01 Положительная динамика одышки в покое (по ВАШ) 41,6% (25 чел) 13,3% (6 чел) р < 0,01 Положительная динамика одышки после нагрузки (по ВАШ) 78,3% (47 чел) 13,3% (6 чел) р < 0,01 Положительная динамика боли за грудиной после нагрузки (по ВАШ) 48,3% (29 чел) 17,7% (8 чел) р < 0,01 ФВ ЛЖ 50,28 ± 3,6 50,12 ± 4,1 Нет достоверных различий проведении ТШХ, уменьшение выраженности одышки в покое и после нагрузки, боли за грудиной после нагрузки по ВАШ наблюдались достоверно чаще в I подгруппе. Исследование ФВ ЛЖ не выявило достоверных различий между подгруппами, существенной динамики по сравнению с исходными данными.

Заключение

Таким образом, у пациентов с ХСН и ДАКН отмечаются более выраженные клинические проявления ХСН. На фоне терапии витаминами группы В нами отмечено уменьшение проявлений ДАКН при проведении проб Эвинга, улучшение субъективного состояния и переносимости физической нагрузки у пациентов с ХСН и ДАКН.