Хроническая сердечная недостаточность у лиц старшей возрастной группы: особенности течения и факторы, влияющие на выживаемость

В последние десятилетия мировое сообщество и здравоохранение достигли значительного прогресса во многих областях, что в конечном итоге привело к увеличению продолжительности жизни населения и доли лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции. Это явление в свою очередь предполагает дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2]. Распространенность сердечной недостаточности среди 25-34-летних составляет всего 0,02 на 1000 населения, у 75-84 летних 13,0-14,0 на 1000 населения и у лиц старше 85 лет -11,6 на 1000; среди умерших от хронической сердечной недостаточности 92 % составляют пациенты старше 65 лет [3].

Изучение особенностей течения, прогноза и возможностей коррекции хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц пожилого и старческого возраста - актуальная задача здравоохранения на современном этапе.

Цель исследования: изучение течения и влияния сопутствующей патологии на прогноз исходов у больных с ХСН от момента наступления 2А стадии заболевания в возрастной группе 70 лет и старше.

Материалы и методы. Ретроспективно после анализа историй заболевания умерших пациентов составлялись и оценивались кривые выживаемости у 156 больных ХСН в возрастной группе от 70 до 91 года с момента регистрации 2А стадии заболевания (в соответствие с классификацией ХСН, принятой на III Российском национальном конгрессе кардиологов 2002 года). Период наступления конечной точки наблюдения составил от 1 до 10 лет. Половой состав оцениваемой группы -127 мужчин и 29 женщин. Продолжительность жизни оценивалась в зависимости от наличия или отсутствия у больных артериальной гипертензии, стенокардии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК), перенесенного инфаркта миокарда, наличия мерцательной аритмии, гиперхолестеринемии (ОХС > 5,2). Учитывая длительный анамнез оценки исходов заболевания, в анализ медикамен тозных средств из блокаторов АПФ включены лишь каптоприл и эналаприл, а из В-блокаторов: метапролола тартрат и атенолол, применяемые минимум 1-2 года до наступления конечной точки исследования. Влияние таких препаратов, как аспирин и дигоксин - оценивалось за весь период течения ХСН. Из исследования исключены больные с сопутствующей онкопатологией, наступлением исхода вследствие неестественного исхода заболевания.

Результаты исследования и обсуждение. По результатам выполненного исследования летальность больных по годам от момента регистрации недостаточности кровообращения 2А стадии отражена на рис. 1.

Рис. 1. Летальность больных с ХСН от момента регистрации 2А стадии

По результатам исследования выявлено, что средняя продолжительность жизни больных от момента развития ХСН 2А стадии заболевания составила примерно 3,38 года. Разница продолжительности жизни не зависит от пола пациента: средняя продолжительность жизни у мужчин (127 случаев) -3,38 года, а у женщин (29 случаев) - 3,39 года. Это ещё раз подтверждает малое влияние пола на исход заболевания у пациентов старшей возрастной группы, особенно сердечно-сосудистой системы, патология которой является основной причиной летальных исходов. Повлиял ли возраст пациента, в котором было зарегистрировано заболевание, на

Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура

продолжительность его течения? В зависимости от дебюта первичной точки наблюдения больные были разделены на следующие группы: в возрастной группе от 70 до 74 лет ХСН 2А стадии впервые зарегистрировано у 67 больных, в группе 75-79 лет - у 47 больных, в группе 80-84 лет - у 28 больных, в группе 85 и старше - у 14 больных. Средняя продолжительность жизни в зависимости от возраста представлена на рис. 2.

Рис. 2. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от возраста, в котором дебютировало заболевание

- Возможно, при увеличении количества оцениваемых исходов у больных с ХСН, продолжительность жизни в возрасте 85 лет и старше будет меньше, но в нашем исследовании предположение о сокращении продолжительности жизни с увеличением возраста пациента не подтвердилось. В доступной нам литературе публикаций по данному вопросу не отмечено. При рассмотрении взаимосвязи продолжительности жизни и стадии заболевания, до которой дожил пациент, были получены результаты, отраженные на рис. 3. От момента регистрации 2А стадии заболевания до фатального исхода без утяжеления стадии ХСН дожил 71 больной (45,5 %), до 2Б стадии ХСН дожил 71 больной (45,5 %), на 3 стадии ХСН исход наступил у 14 больных (9 %).

Рис. 3. Средняя продолжительность жизни больных в зависимости от дожития до определённой стадии ХСН

Конечно, чем дольше живет больной, тем до большей стадии заболевания он может дожить. В этом нет ничего удивительного. Но что может продлить жизнь пациента с хронической сердечной недостаточностью в пожилом и старческом возрасте? При рассмотрении вопроса о уменьшении средней продолжительности жизни в зависимости от наличия у пациента ИБС со стенокардией напряжения, перенесенного инфаркта миокарда, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета 2 типа, гиперхолестеринемии (ОХС > 5,2 ммоль/л) - достоверных различий между кривыми выживаемости в группах больных, имеющих или не имеющих каждое из этих заболеваний, получено не было. Кривые дожития разошлись на 3-м году жизни, но не достоверно, в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов артериальной гипертензии (АГ) и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК). Средний возраст дожития в группе больных без артериальной гипертензии - 36 случаев (23 %) - 3,63 года. Средний возраст продолжительности жизни в группе больных с артериальной гипертензией (120 случаев) - 3,28 года. Разница не достоверна, но возможно, при увеличении числа наблюдений, произойдёт достоверное расхождение кривых дожития. Диагноз ОАСНК был выявлен у 60 больных (38,5 %). Средняя продолжительность жизни составила 3,92 года. Больные без ОАСНК - 92 больных (61,5 %) - прожили в среднем 3,05 года. Разница в продолжительности жизни между группами существует, но не достоверна. Кривые дожития разошлись уже на 1-м году наблюдения, но вновь сошлись на 7-м году. По нашему мнению, наиболее вероятная причина более благоприятного ближайшего прогноза для жизни - малоподвижный образ жизни вследствие нарушения функции ходьбы и, естественно, уменьшении пиковой нагрузки на сердечнососудистую систему, а так же практически постоянный приём этими пациентами препаратов группы дезагрегантов. В отдалённом же периоде кривые вновь сходятся, так как происходит прогрессирование основного заболевания.

При оценке влияние мерцания предсердий на исход заболевания у больных ХСН получено достоверное расхождение кривых дожития. Средняя продолжительность жизни 67 (43 %) больных с синусовым ритмом составила 2,81 года. У 18 (11,5 %) больных с пароксизмальной формой МА - 2,83 года. 71 больной ХСН с постоянной формой МА прожил в среднем 4,07 года. Разница между 1, 2 и 3 группами достоверна (р = 0,000...). Кривые дожития представлены на рис. 4.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий нет эпизодов срывов и восстановления ритма, что наблюдается при пароксизмальной форме мерцания предсердий; именно в эти моменты чаще развиваются сосудистые фатальные

Пирогов А.Л., Игнатенко И.В.

Хроническая сердечная недостаточность улиц старшей возрастной группы...

осложнения. По нашему мнению, у больных с синусовым ритмом в старческом возрасте наблюдается большая электрическая нестабильность миокарда желудочков, чем у больных с постоянной формой мерцания предсердий, когда рефрактерный период желудочков постоянно «контролируется» электрическими импульсами из предсердий.

Рис. 4. Выживаемость больных ХСН в зависимости от наличия постоянной формы мерцания предсердий

При рассмотрении возможности влияния на прогноз заболевания таких лекарственных препаратов, как блокаторы АПФ (эналаприл, каптоприл), низкоселективных В-блокаторов (атенолол, метапролола тартрат) достоверных различий кривых дожития не выявлено, что объясняется наличием далеко зашедшей стадии заболеваний, являющихся причинами развития ХСН у больных в возрасте старше 70 лет. Достоверное расхождение кривых дожития обнаружено при оценке влияния на исход ХСН сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут.). У 142 пациентов (91 %) в лечении ХСН были использованы сердечные гликозиды. Средняя продолжительность жизни у них составила 3,5 года. 14 пациентов (8 %) не получали сердечные гликозиды и прожили в среднем 2,14 года. Различия достоверны (р = 0,009). Кривые дожития представлены на рис. 5.

Рис. 5. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения сердечных гликозидов

При рассмотрении вопроса о самостоятельном влиянии дигоксина на прогноз заболевания и исключении эффекта улучшения прогноза за счет преобладания в группе больных с постоянной формой мерцания предсердий, было оценено воздействие дигоксина на исход у больных с синусовым ритмом. 32 больных регулярно принимали сердечные гликозиды. Средняя продолжительность жизни - 2,69 года. 14 больных не принимали сердечные гликозиды. Средняя продолжительность жизни - 2,14 года. Разница не достоверна, но при расчёте относительного риска смерти на 2 году лечения получен доверительный интервал менее 1 (риск летального исхода равен 0,41 при доверительном интервале от 0,18 до 0,93). К сожалению, подобные случаи, когда больные с ХСН и синусовым ритмом лечатся препаратами по серии сердечных гликозидов, в настоящее время крайне редки и увеличение групп сравнения не представляется возможным.

Единственный препарат, воздействие которого не вызывало сомнений на улучшение прогноза ХСН, аспирин (ацетилсалициловая кислота) в суточной дозе 125 мг. 133 (85,3 %) больных принимали аспирин. Средняя продолжительность жизни -3,5 года. При регулярном приёме препарата (101 случай) средняя продолжительность жизни составила - 3,23 года. 23 (14,7 %) больных без приёма аспирина прожили в среднем 2,7 года. Различия в кривых выживания при постоянном приеме препарата не достоверны. При нерегулярном приеме аспирина 32 больных прожили в среднем 4,38 года. Разница кривых выживания в целом по группам принимавших и не принимавших аспирин достоверна (р = 0,008). Кривые дожития представлены на рис. 6.

-«-без Аспирина         -•- с Асприном

Рис. 6. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения аспирина

Некоторое увеличение риска смерти при постоянном приеме аспирина по сравнению с его нерегулярным приёмом связана с увеличением риска смерти от желудочно-кишечных кровотечений. Вероятно, применение более низких доз препарата у людей данного возраста позволит

Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура

уменьшить развитие данного побочного эффекта у этого препарата.

В целом, по результатам проведенного исследования у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в обследуемой группе больных исход заболевания определялся больше наличием или отсутствием постоянной формы фибрилляции предсердий и приёмом таких медикаментов, как аспирин и сердечные гликозиды. Влияние на исход заболевания артериальной гипертензии значительно, но не достоверно, в данной выборке больных. К сожалению, публикации по данной теме редки в связи редкостью обследования больных данной возрастной группы.