Хронический болевой синдром при компрессионно-ишемических невропатиях периферических нервов: интегративные подходы к терапии

¹Введение. Заболевания периферической нервной системы составляют 48% в структуре нервных болезней, занимают третье место после гриппа и бытового травматизма и первое место среди хронических болезней населения. Наличие длительного болевого синдрома, часто сопровождающего заболевания периферических нервов, может служить причиной развития невротических расстройств [1-3]. С другой стороны, часто присутствующий невротический фон может являться причиной развития депрессивности, которая в значительной степени является потенцирующим фактором для хронизации болей [4, 5]. Депрессивные нарушения, вне зависимости от их происхождения, первичности или вторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшают и видоизменяют клиническую картину. Между болью и депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое. Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующей депрессивной симптоматики.

Цель : изучение распространенности и выраженности депрессивных и астенических нарушений у больных с хроническими болевыми компрессионноишемическими невропатиями и подбор адекватной терапии.

Методы. В соответствии с целью данного исследования обследованы и пролечены 54 больных: 35 (64,8%) мужчин, 19 (35,2%) женщин, с диагнозом: «компрессионно-ишемическая невропатия», длительность заболевания составляла от 3 до 18 месяцев. Возраст обследованных варьировал от 19 до 59 лет, в среднем составлял 39,7+10,9 года. Критериями включения в исследование являлись: возраст до 60 лет, наличие длительного болевого синдрома. Диагноз выставляли на основании данных клинического, электрофизиологического, нейровизуализационного методов исследования. Неврологическое исследование проводили по общепринятой классической методике. Степень выраженности болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [6], мышечную силу оценивали по 6-балльной шкале. Электронейромиографию (ЭНМГ) проводили с помощью четырехканального электронейромиографа «Диза-1500» (Дания), а также диагностического комплекса «Nikolet-viking». Нами выявлено, что при отсутствии или недостаточном эффекте от проводимой терапии в острой стадии у пациентов со временем формируются признаки астеноневротического синдрома, что значительно ухудшает прогноз лечения [7]. В связи с этим, для уточнения наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств,

всем больным проводили комплексную оценку эмоциональной сферы по опросникам Спилбергера — Ханина [8], Бэка [9] и субъективной шкале оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory) [10]. Пациенты проходили обследование и лечение на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Наиболее перспективными в терапии хронической боли являются интегративные подходы, сочетающие принципы современной западной и традиционной восточной медицины. Всем пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия с применением анальгетиков, дезагрегантных, антиоксидантных, антихолинэстеразных препаратов, анксиолитиков; позитивная психотерапия, а также физиотерапия и лечебная физкультура в сочетании с курсом иглотерапии. Этиопатогенетическая общность алгий и депрессивных нарушений позволяет применять метод акупунктуры как для лечения заболеваний периферической нервной системы, так и собственно депрессий. Можно выделить периферический, сегментарный и супрасегментарный уровни ответной реакции на акупунктурное воздействие: повышается порог возбудимости болевых рецепторов, угнетается проведение ноцицептивных импульсов по афферентным путям, повышается активность центральной противоболевой системы, изменяется субъективная оценка болевых ощущений [11 -13 ]. Таким образом, иглотерапия оказывает влияние на основные звенья патогенеза, нормализуя регуляторные процессы, устраняя боль и коррегируя эмоциональное состояние, что способствует устранению психоэмоциональных проявлений. Акупунктурный рецепт составлялся индивидуально, в зависимости от клинических проявлений: воздействовали на точки каналов, траектории которых проходят в зоне иннервации поврежденного нерва, а также точки чудесных сосудов Ян-вэй-май, Ян-цзяо-май, Ду-май. В курс иглотерапии нами включались специально разработанные методики, направленные на лечение астеноневротических расстройств. Они применялись в 3-4 процедуры, 2-4 раза за курс лечения. Курс ИРТ состоял из 10-12 процедур, большинству пациентов был проведен повторный курс через 1 месяц.

Обработку результатов исследований проводили с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6,0 for Windows. Производился корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий С тьюдента. Ре з ультаты исследования проверили на нормальность распределения, с использованием теста Уилкоксона для определения зависимых парных выборок. Достоверность различий считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты. Обработку полученных данных проводили с использованием диагностической и лечебной карты больного. Эффективность терапии оценивали по результатам повторного неврологического осмотра, данных ЭНМГ-исследования, данных опросников ВАШ, Спилбергера — Ханина, Бэка, MFI-20.

При поступлении пациенты предъявляли жалобы на постоянные ноющие, периодически усиливающиеся боли в зоне иннервации пораженного нерва, а также парестезии, онемение, слабость в пострадавшей руке или ноге. При неврологическом осмотре были выявлены чувствительные расстройства (гиперестезия, аллодиния либо снижение поверхностной и глубокой чувствительности); вегетативно-трофические нарушения (изменение окраски кожных покровов, нарушение потоотделения, гипертрихоз); двигательные нарушения (слабость сгибателей и разгибателей пальцев кисти или стопы, гипотрофия мышц, контрактуры суставов). По данным ЭНМГ, имелись признаки смешанной невропатии (аксоно- и миелинопа-тии). Средний уровень боли по ВАШ составил 5,2 + 1,2 балла. В эмоционально-личностной сфере выявлены нарушения тревожного и депрессивного характера, что соответствует данным литературы [1-3]. Тревожные расстройства отмечались у 43 (79,6%) больных. Реактивная тревожность (РТ) отмечалась у 39 (72%) больных, среднее значение составило 45,5+2,4 балла, личностная тревожность отмечалась у 43 больных, средние показатели уровня личностной тревожности (ЛТ) составляли 47,8 + 2,4 балла. Депрессивные нарушения распознаны у 29 (53,7%) больных: легкой степени у 23 (42,6%) пациентов, умеренные нарушения у 6 (11,1%) пациентов. У 46 (85,2%) больных выявлены признаки астенического синдрома (по шкале MFI-20), которые у 24 (52,3%) из них имели выраженный характер. Результаты психофизиологического исследования представлены на рисунке.

синдром расстройства расстройства

Изменение психофизиологических показателей у больных с хроническими болевыми компрессионноишемическими невропатиями

В конце курса лечения повторно проводилась оценка клинических данных, выраженности болевого синдрома по ВАШ, психофизиологических показателей.

Обсуждение. В результате лечения наблюдалась выраженная положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса, уменьшения или полного купирования болевого синдрома, частичного или полного восстановления чувствительности, двигательных, вегетативно-трофических изменений; улучшение психоэмоционального статуса. Результаты обследования до и после лечения представлены в таблице. Боль была купирована у 36 (66,7%) па циентов; уменьшилась у 14 (25,9%), достоверно не изменилась у 4 (7,4%) пациентов. Нормализация показателей РТ и ЛТ отмечена у 20 (46,5%) больных, уменьшение РТ и ЛТ у 15 (34,9%) больных, у 4 (8,7%) больных уровень тревожности достоверно не изменился. Депрессивные расстройства были купированы у 9 (31%) больных, у 16 (55,1%) больных они стали менее выраженными, у 3 (10,3%) больных степень выраженности депрессивных нарушений достоверно не изменилась. Купирование астенических проявлений отмечалось у 23 (54,8%) пациентов, достоверное улучшение имелось у 15 (35,7%), не было изменения у 4 (9,5%) пациентов. Во время лечения и в течение трех месяцев после ИРТ у больных КИН периферических нервов побочных явлений не наблюдалось.

Динамика боли и психофизиологических показателей у больных с хроническими болевыми компрессионноишемическими невропатиями (M+m)

П р и м е ч а н и е : * — различия между показателями до лечения и результатов лечения достоверны (p<0,05).

Заключение. В хронической стадии компрессионно-ишемических невропатий, сопровождающихся болевым синдромом, астенический синдром присутствует у 85,2% больных, эмоциональные нарушения тревожного спектра выявляются у 79,6% больных, депрессивные расстройства — у 57,3% больных, что требует целенаправленной коррекции. Включение иглотерапии в комплексное лечение КИН позволяет добиться не только купирования или выраженного уменьшения болевого синдрома, но и нормализации показателей эмоционально-психической сферы, уменьшения выраженности астенического синдрома. Все это имеет большое медицинское и социальное значение для реабилитации такой категории больных. Научная новизна исследования заключается в том, что выделена психоэмоциональная составляющая хронических КИН, предложены новые подходы к терапии.