Хронический болевой синдром в паллиативной онкологии: проблемы преподавания

Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень

Хронический болевой синдром (ХБС) относится к наиболее частым и тяжелым проявлениям распространённого опухолевого процесса [1]. Плохо контролируемый ХБС снижает качество жизни больных [2], способствует развитию психической дезадаптации, в отдельных случаях ведущей к аутоагрессии и суициду, снижает уровень социальной активности [3, 4].

Качественный контроль этого патологического состояния является важнейшей задачей паллиативной помощи на всех этапах и уровнях её оказания [5, 6]. Между тем, исследования [7, 8] свидетельствуют о том, что нередко помощь этим пациентам оказывается на недостаточном уровне, а лекарственная терапия часто характеризуется значительным числом ошибок. Проводимые нами ранее исследования [7] позволили выделить наиболее значимые из них:

• 1.    На этапе оказания паллиативной помощи онкологическим больным с ХБС наиболее частые нарушения и ошибки в работе врачей амбулаторного звена связаны с диагностическим этапом – оценка интенсивности, характера боли и «болевого анамнеза».

• 2.    Некорректная диагностика боли у подавляющего числа больных не позволяет определить характер и необходимый объем лекарственной терапии.

• 3.    Нарушения принципов системной фармакотерапии хронического болевого синдрома, проводимой в амбулаторных условиях территориальной поликлиники, регистрируются у подавляющего числа онкологических больных, что негативно отражается на эффективности лечения.

• 4.    К недостаткам можно отнести и некорректное оформление медицинской документации и невынесение ХБС в основной диагноз, что исключает включение пациентов в регистр лиц, нуждающихся в противоболевой терапии.

Отмеченные выще основные недостатки в лечении ХБС у онкологических больных указывают на необходимость более широкого освещения вопросов болеутоляющей терапии в программах подготовки специалистов.

Опыт преподавания паллиативной помощи на кафедре онкологии Тюменского ГМУ в течение многих лет [9] позволяет нам выделить ряд вопросов, требующих более детального рассмотрения при обсуждении этой темы.

• 1 . Контингент специалистов , призванных заниматься терапией ХБС у онкологических пациентов на этапе оказания паллиативной помощи, достаточно велик, и может сильно различаться в отдельных ЛПУ. Помимо онколога, традиционно курирующего этих больных, в амбулаторнополиклинической сети, наиболее часто основным специалистом, назначающим анальгетики, является участковый терапевт. Сертификат терапевта имеют и большинство заместителей главного врача по лечебной работе. В отдельных ЛПУ за неимением специалистов вопросы оказания паллиативной помощи нередко возлагаются на врачей других специальностей (в нашей практике – врачи-фтизиатры, инфекционисты, врачи УЗ-диагностик и др.).

• 2 . Вопросы боли в программах преподавания - значимый элемент подготовки специалистов. При этом опыт преподавания, и особенно данные контроля базовых знаний перед обучающим циклом, свидетельствует о том, что у подавляющего большинства врачей теоретические аспекты хронической боли носят поверхностный и отрывочный характер.

Между тем согласно П.2. Ст. 36 Приказа МЗ РФ №323-ФЗ (2011) оказание паллиативной медицинской помощи проводится «... медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи». И это ключевой вопрос. Часто врачи, занимающиеся вопросами паллиативной помощи, в том числе, назначающие болеутоляющие средства, не имеют подобной подготовки. Базовое образование большинства специа- листов не подразумевает глубокое знание патофизиологии хронической боли и современных подходов к её лечению. Практика показывает, что среди врачей различных специальностей, наиболее часто тема ХБС освещается в процессе подготовки врачей-неврологов. Но значительные различия в контингенте больных и особенности нозологических форм часто не позволяют и врачу-неврологу в полной мере сделать правильные назначения.

Вывод: необходимо более качественное обучение врачей самых различных специальностей по вопросам болеутоляющей терапии.

Наиболее проблемными разделами являются:

• -    Диагностика интенсивности боли. Часто, имея общие представления о субъективных шкалах (ВАШ и ШВО), врачи не могут на практике оценить выраженность болевого синдрома и указать точный балл, в соответствие с которым они будут должны назначить соответствующий класс и дозу анальгетика [10].

• -    Диагностика ведущего патофизиологического механизма боли. Трудности вызывают органоспецифичность болевых реакций, особенности клинических характеристик отдельных механизмов боли (в том числе особенности жалоб).

• -    «Болевое поведение» [11] - особенности целого комплекса эмоциональных и поведенческих реакций больного, формирующихся вследствие негативного влияния плохо контролируемого ХБС.

• -    Анальгетики - особенно, различия в механизмах действия периферических и центральных анальгетиков, их сочетания и формы введения.

• -    Оформление медицинской документации по выписке опиатных анальгетиков, их учета.

• -    Адъювантные средства (коанальгетики) -виды, показания к назначению.

• -    Немедикаментозные методы контроля боли.

С целью повышения качества и уровня подготовки врачей указанные вопросы требуют более глубокого освещения во время обучающих семинаров. При этом как показывает наш опыт работы, помимо лекций, наиболее оправдан клинический подход, более ориентированный на выработку практических навыков. Значимыми являются практические занятия, разборы ситуационных задач и реальных клинических случаев.

Среди других вариантов улучшения ситуации – необходимость расширение и более глубокое освещение темы боли в базовых программах подготовки студентов, в том числе вопросов физиологии и патофизиологии боли, антиноцицептивных систем, фармакотерапии (анальгетики, коанальге-тики и др.), психотерапии и др.